低位直肠癌 述评∣低位直肠癌诊治新理念和新技术

低位直肠癌诊治的新思路和新技术

叶盈江，王山

中国实用外科杂志，2017，37(6):596-600

抽象的

低位直肠癌是直肠癌的高发部位，也是治疗的难点。由于其特殊的解剖位置和功能，以及其邻近器官的特殊功能，临床上对低位直肠癌的诊断和治疗进行了广泛而深入的研究，新技术和新思路不断涌现，包括肛提肌腹会阴外切除术(ELAPE)、经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)、新辅助放化疗后的“等待观察”策略、延迟手术和低位前切除术综合征等。

作者:北京大学人民医院胃肠外科，北京100044

通信作者:叶盈江，电子邮件:yeyingjiang@pkuph.edu.cn

大肠癌治疗的难点是直肠癌，直肠癌治疗的难点是低位直肠癌。什么是低位直肠癌？《黄家寺外科学》和《格氏解剖学》将直肠分为上、中、下三段[1-2]。其他教科书或专著多将直肠定义为上下段，分界点为腹膜反射，未描述各段长度。两段直肠上段按覆盖三面一面的腹膜分为上段和中段，其原理基本不变。男性腹膜反射位置较高，距肛缘7 ~ 9厘米；女性较低，距肛缘5~7厘米。因此，位于腹膜反射以下，距肛缘7 cm以内的直肠癌称为低位直肠癌。低位直肠癌在治疗上不同于高位直肠癌，因为它位于腹膜反射以下，缺乏浆膜，毗邻肛提肌、内外括约肌、前列腺、精囊、阴道和子宫。近10年来，围绕低位直肠癌的治疗出现了一些新技术和新思路，影响了临床实践。

一个

重新认识解剖结构在磁共振术前分期中的意义

当外科医生习惯于TNM分期，并且结肠直肠癌根据粘膜、粘膜下层、固有肌层和浆膜进行T分期时，发现这种分期不适用于没有浆膜覆盖和/或直肠系膜的低位直肠癌。鉴于此，在影像学研究中提出了基于直肠特殊解剖结构的详细的磁共振分期标准。详见本期《低位直肠癌MRI分期的准确评价》一文。准确的术前分期是选择合适治疗方案的基础，也是手术采取最合理手术方式的基础。T3分期进一步分为T3a、T3b、T3c和T3d [3]。与NCCN指南不同，欧洲肿瘤学会(ESMO)指南缩小了直肠癌术前放疗的适应症。建议T3aN0和T3bN0直肠癌可直接TME手术，只有T3c、T3d和/或N+直肠癌可接受术前新辅助放化疗[4]。低位直肠癌3期(mrLR3)可进行常规腹会阴切除术(APR)和低位前切除术(LAR)。低位直肠癌4期(mr低位直肠，mrLR4)需要提肌外APE腹部和会阴切除术(elape) [5]。

2

“观望”策略突破了传统的治疗模式

局部晚期低位直肠癌的传统治疗模式为新辅助放疗、化疗+TME手术。“观望”的策略是，对放化疗后处于临床完全缓解(cCR)的直肠癌患者，无需手术即可进行密切观察。Habr等人【6】首次提出“等待观察”的策略，对118例低位直肠癌患者进行总计50.4 Gy的放疗，发现其中30.5%达到cCR。对30例非手术患者进行随访，发现5例局部复发患者需要进行补救性手术，其他非手术患者的5年生存率和复发率与完全病理缓解(pCR)手术组相似。本文的观点颠覆了传统的治疗策略，是小样本的回顾性研究，没有引起同行的重视。在Habr等人的一系列研究报告和Maas等人于2011年在《美国临床肿瘤学杂志》(JCO)上发表的一项前瞻性非随机对照试验[7]之后，“等待观察”的策略引起了广泛关注。纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)报告的直肠癌新辅助放疗和化疗后选择性非手术治疗的长期结果显示，4年无病生存率(DFS)和4年总生存率(OS)均为91% [8]。此后，“等待观察”策略越来越多地应用于临床实践。如果手术治疗的效果可以通过非手术治疗来实现，这是大多数患者可能愿意接受的替代治疗。

其实“观望”策略还是有争议的，因为还有几个问题需要解决。首先，没有准确的方法评价cCR:等待观察是基于cCR。目前临床判断cCR的方法有内镜和病理活检、直肠指检、MRI-T2W/DW、肿瘤标志物水平等。这样评价的cCR患者只有25% ~ 36%是pCR。其次，缺乏前瞻性多中心随机研究。目前对这一策略的研究都是回溯性的，单中心较多，受固有的选择性偏向和缺乏说服力的限制。第三，目前的指导方针对这一策略持谨慎态度。第四，为了防止新辅助放疗的扩大，有必要比较新辅助放疗和手术的直肠功能和泌尿生殖功能。

三

直肠癌新辅助放化疗后延期手术

发现新辅助放化疗后等待时间越长，cCR发生率越高，意味着pCR比率越高[9-10]。为了追求高cCR患者，新辅助放疗和化疗后的等待时间越来越长，推迟手术与否成为处理cCR患者的一种选择。其实延迟手术涉及很多问题，比如新辅助放化疗后的准确评估，手术的退化、难度和并发症，以及远期预后等。如何在合适的时机选择手术，既可以避免pCR患者手术，又可以对非pCR患者进行根治性手术，不影响手术难度，不增加术后并发症和远处复发转移的几率。本期《局部晚期直肠癌新辅助放化疗后最佳手术间隔的选择》进行了详细阐述。

四

ELAPE促进局部晚期直肠癌的根治

APR是低位直肠癌的主要手术方法之一，通过腹部和会阴途径进行，腹壁进行永久性结肠造口术。随着外科技术的发展和综合治疗策略的优化，直肠癌手术保肛率逐渐提高，接受APR手术的患者比例逐渐降低[9]。然而，对于肿瘤位置低、肿瘤侵犯明显和骨盆过窄的患者，APR仍然是主要的手术方法[[11]。最近的研究发现，传统的APR手术具有较高的环切缘阳性率和术中穿孔率，从而导致术后肿瘤恢复

[12].2007年Holm等人[[13]提出了APR(圆柱形APR切除)的概念，强调对肛管、肛提肌和下直肠系膜进行整体切除，使标本“柱状”，从而可以切除更多的癌周组织，降低CRM的阳性率和术中穿孔的发生率。但由于会阴切除范围大，会阴切口并发症发生率高，柱状APR尚未得到广泛推广。随后，发现低位直肠癌很少侵犯坐骨直肠窝的脂肪组织[14]。2009年，欧洲外科专家、影像专家和病理学家共同提出了一种新的手术方法——Elape，强调了沿肛提肌外侧平面游离的重要性，以及肛管、肛提肌和低位直肠系膜的整体切除。目前已有多项研究表明，ELAPE可降低CRM阳性率、术中穿孔率和局部复发率[15-16]，但也有研究认为ELAPE的预后并不比后者好。

4月17日.在我看来，ELAPE是一种很有前途的手术方法，因为它采用俯卧折叠刀位，手术野显露清晰，沿肛提肌外侧平面的自由平面清晰，有利于质量控制，规范推广，缩短学习曲线。至于ELAPE在肿瘤学上是否优于传统APR手术，需要大量的前瞻性临床研究样本。

五

经肛门全直肠系膜切除术颠覆了传统的直肠癌手术方式

1982年，希尔德等人【18】提出了直肠癌“全直肠系膜切除术(TME)”的概念，要求在直视下沿解剖平面进行急剧分离，并对直肠和系膜进行全面切除，这是直肠癌质量控制的里程碑式手术。但在实践中，笔者发现，对于男性、肥胖、低位肿瘤、盆腔狭窄的直肠癌患者，在进行开腹或腹腔镜手术时，难以有效暴露直肠系膜周围间隙，可能会造成CRM阳性肿瘤和盆腔神经侧支损伤。2010年，Sylla等人【19】率先在临床上报道了一种新的手术方法:将单孔腹腔镜通道置入肛管，自下而上充气，在内窥镜引导下沿TME逆向完成远侧直肠系膜分离。这种手术方法叫做TaTME。关于TaTME手术，国内外大部分单位都处于起步阶段，目前最大的样本数据是英国TaTME手术协作组的720例回顾性研究[20]。结果显示，TaTME术后96.1%的直肠癌标本完全或接近完全直肠系膜切除，转开放手术率为8.8%，吻合口瘘发生率为6.7%，30天内严重并发症(锁骨-丁多ⅲ+ⅳ+ⅴ级)发生率为11.4%。对于TaTME手术治疗低位直肠癌是否优于传统腹腔镜手术治疗肿瘤，目前仍缺乏循证医学证据。在2015年美国消化内镜外科医师协会(SAGES)年会上，Deijen等人【21】报道了COLORⅲⅲ的临床研究方案。本研究计划以多中心前瞻性的方式将1098名患者随机分为TaTME组和腹腔镜组。主要观察指标是CRM的阳性率，目前还在招生阶段。这项研究可能阐明TaTME手术在低位直肠癌治疗中的肿瘤学价值。笔者认为TaTME手术更适合距离肛缘5 ~ 7 cm的低位直肠癌患者，操作者在直视下可以准确切除肿瘤远缘，有利于提高肛门保留率；而且还能更好的暴露远端直肠系膜间隙，有利于质量控制和神经保护。TaTME是对肥胖、盆腔狭窄等手术难以暴露的低位直肠癌患者的一种可选保肛手术。

六

腹腔镜直肠癌根治术是NCCN有条件推荐的

虽然腹腔镜直肠癌根治术在临床上已经使用了很长时间，但由于缺乏前瞻性多中心RCT结果的短期和长期疗效，一直存在争议。直到2015年研究Color ⅱ时，腹腔镜直肠癌根治术才是正当的。与Color ⅱ研究一样，COREAN低位直肠癌研究近期手术结果显示，腹腔镜直肠癌根治术出血少、手术时间长、胃肠功能恢复时间短，但CRM阳性率、标本完整率、术后并发症率、术后死亡率无明显差异。长期生存结果表明，腹腔镜直肠癌手术的局部复发率、无病生存率和总生存率并不低于开腹手术[23]。这两项研究的结果证实了腹腔镜手术在直肠癌治疗中的效果和前景。因此，2016年《NCCN直肠癌临床实践指南》建议腹腔镜直肠癌手术的临床实践应遵循以下原则:(1)操作者应具备腹腔镜TME手术的经验。(2)对于术前分期CRM阳性高危因素的局部晚期直肠癌患者，建议优先进行开腹手术。(3)急性肠梗阻或肿瘤导致肠穿孔的患者，不建议行腹腔镜手术。(4)腹腔镜手术时，应充分探查腹腔[24]。

尽管如此，最近的两项研究Acosog Z6051和ALacaRT并没有证明腹腔镜手术不如开腹手术[25-26]。在两项研究公布的手术标本质量评估和术后短期治疗结果中，没有证据支持腹腔镜手术作为直肠癌治疗的常规选择。

腹腔镜直肠癌根治术已经成为一种趋势，有经验的医生有必要选择有适应证的患者进行腹腔镜手术。

七

重视直肠癌术后功能评估和恢复

多达90%的直肠癌患者在保肛手术后会出现不同程度的排便异常，包括排便频繁、大小便失禁、便秘、尿急等症状。1993年，威廉森在美国结直肠外科医生年会上的演讲中首次提出了“直肠前切除术综合征”(ARS)的概念，用于总结直肠前切除术后的各种排便功能障碍[27]。ARS的定义不仅强调排便功能异常，还导致患者生活质量下降[28]。在随后的应用中，发现ARS在低位前切除术患者中发病率更高，症状更严重，因此从20世纪开始使用低位前切除术综合征(LARS)代替ARS，这一概念从2012年开始逐渐为业界所熟悉[29]。

虽然直肠癌患者保肛手术后LARS的发生率很高，但由于过去国内外对保肛手术的功能保护缺乏重视，对LARS问题的认识不足，2005年以前没有可供临床使用的LARS评估工具。到目前为止，结直肠外科医生对LARS的发病机制、致病因素、诊断标准、预防策略和治疗方法的研究还处于起步阶段，对于LARS的研究还缺乏国际共识或指南。2016年，中国成立了结直肠功能保护协作研究组，由其发起的直肠癌保肛术后排便功能障碍多中心、前瞻性、队列临床观察研究(Bas-1611，NCT03009747)是国内首个以LARS为重点的高水平研究。本研究于2017年1月开放，我们期待着本研究结果的公布，并为未来的LARS研究提供参考。

八

直肠癌前切除术后吻合口漏的定义和分类填补了直肠癌前切除术后吻合口漏的评价和治疗原则空

吻合口瘘从字面上很容易理解，临床上也很容易识别并发症。然而，吻合口瘘的定义在不同的研究中并不一致。直到2010年，国际直肠癌研究小组(ISREC)在59项研究中总结了直肠前切除术后吻合口漏的定义，并最终提出了一致的定义和分类:直肠前切除术后吻合口漏是指结肠直肠或结肠直肠管吻合口处肠壁完整性的中断，缺损(包括重建直肠袋缝合处的渗漏)引起的内外腔沟通，吻合术分为一级、二级和三级。ⅰ级渗漏无需治疗，ⅱ级渗漏可保守治疗，ⅲ级渗漏需手术干预[30]。随后在德国Kulu等人[31]的中心使用和评价了定义和分类，认为简单、实用、合理。

综上所述，本文提到的低位直肠癌诊治新技术和新思路既有颠覆传统治疗模式的，如TaTME和直肠癌新辅助化疗后“等待观察”的策略，也有一些被忽视的日常问题，如LARS的定义和分类、低位前切除术的吻合口漏、应用多年的腹腔镜直肠癌根治术等。虽然有些内容存在争议，但对这些新技术和新思路的正确理解和应用，提高了低位直肠癌的根治率，降低了其复发率，有助于减少手术并发症，缩短手术时间，使患者获得良好的预后。

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