人社部解读医保支付改革:住院主要按病种付费

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。医保的支付方式会有哪些变化？对被保险人会有什么影响？记者采访了人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金福。

推进医疗保险支付方式分类改革

陈金福表示，《指导意见》明确了医疗保险支付方式改革的主要目标，即从2017年起，进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推行以疾病为基础的多种复合支付方式。我国选择了部分地区进行DRGs付费试点。到2020年，适应不同疾病、不同服务特点的多险种复合医疗保险支付方式将在全国范围内广泛实施，项目支付比例将明显下降。

围绕这一目标，医疗保险支付方式将主要从以下几个方面开始改革。

根据不同医疗服务的特点，推进医疗保险支付方式的分类改革。住院医疗服务主要按疾病类型和DRGs付费，而长期和慢性疾病的住院医疗服务可以按床日付费。对于初级医疗服务，可以按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于不宜打包支付的复杂病例和门诊费用，可以按项目支付；探索符合中医药服务特点的支付方式。

重点按病付费。原则上要有明确的诊疗方案和入院标准、成熟的诊疗技术的病种付费，逐步将日间手术和合格的中西医门诊治疗纳入病种付费范围。建立协商协商机制，合理确定中西医疾病支付标准。

由DRGs进行支付试点。改进支付方式，如按人头、按床日。推进人均付费门诊统筹，可以从慢性病入手，明确治疗方案标准和评价指标。对于精神病、临终关怀、医疗康复等需要长期住院且日均费用相对稳定的疾病，可以按床日支付。通过医疗保险加强对医疗行为的监管。有条件的地方医疗保险经办机构可以根据协议向医疗机构预付部分医疗保险基金，支持医疗机构运营。

促进同级医疗机构检查结果的相互认可，减少重复检查

过去，一些医疗机构在支付方式的改革中逃避患者。这种改革怎么避免？

《意见》强调，要进一步提高总量控制、支付标准等支付指标制定的科学性和合理性，加强医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构之间的集体协商形成共识。同时，完善与总量控制相适应的考核制度和动态调整机制，根据考核和协议，对超出总量控制指标的合理增加的工作量进行补偿，确保医疗机构正常运行。

此外，应加强对医疗保险服务的监管，实现对医疗保险费用结算的全规模、全过程审计，探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径，并将监管和评估结果向社会公布，促进医疗机构加强对医务人员的管理。“我相信通过这一系列措施，我们可以在成本控制和质量保证之间取得平衡。”陈金福说。

陈金福表示，为了推进医疗保险支付方式改革，《指导意见》提出了一系列配套政策。首先是加强基金预算管理。按照收支固定、收支平衡和略有结余的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金预算。

其次，严格规范基本医疗保险责任边界。“基本医疗保险重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施的相关费用。与疾病治疗不直接相关的公共卫生费用、身体素质或保健消费等。，不得纳入医疗保险支付范围。”陈金福说，各地要充分考虑医疗保险基金、社会整体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定医疗保险目录中药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。

第三，推进医疗卫生体制改革。建立与本地区医疗卫生资源总量和医疗费用总量、经济发展水平和医疗保险基金支撑能力相适应的宏观调控机制，有效控制费用过快增长。提高诊疗透明度。促进同级医疗机构医学检查结果的相互认可，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息披露机制，定期披露费用和患者负担水平等指标，接受社会监督，为参保人员选择医疗方式提供参考。