家住扬州仪征的张女士,曾与中宏人寿保险有限公司江苏分公司签署过一份重大疾病保险合同,并如期缴纳了两笔保险费。2020年夏天,她在医院查出患有交界恶性肿瘤,做完切除手术后就去申请了理赔,可没想到对方以此病不在保险范围内为由,拒绝支付保险金。近日,现代快报记者获悉此事后,前往中宏人寿保险有限公司江苏分公司求证,可对方拒绝接受采访。该案将于近期在南京市秦淮区人民法院开庭审理。
作者:张存/北晚新视觉供图
女子购买重大疾病保险,查出患癌后遭拒赔
2019年7月,40多岁的林女士,在中宏保险购买了一份“尊享版”重大疾病保险,保险金额15万元,每期需要交纳近8000元保金,期限是终身。此外,该合同还附加了一份额外的重大疾病保险,保险金额10万元,每期保险900元。也就是说,林女士只要每期都交够保险费,如遇重大疾病可获得25万元的保险金,持续时间越长,每年还可享受5%的自动增额。
林女士告诉记者,她本来是抵触买保险的,直到得知一个亲戚,年纪轻轻就被查出癌症,幸好买过商业保险获得了不少赔偿金。看望过这个亲戚后,林女士有了顾虑,她来到中宏人寿保险公司投保,并在2019年8月和2020年7月交纳了两期的保费。
2020年7月左右,林女士在一次运动过后,感觉腹部有些疼痛,她前往仪征某卫生院进行检测,医生建议立即去上级医院就诊。同年7月至8月,林女士先后前往了两家医院,确诊患有交界恶性肿瘤。经过手术,医生切除了她的病变部位。林女士告诉记者,主治医生嘱咐她要注意休息,定期复查,此病有转移复发的可能。
“出院后,我向中宏保险递交了病例资料和理赔申请。本来以为会顺利申请成功,可没想到中宏保险关闭了保单理赔状态,追问再三才说是需要补充资料,”林女士边展示材料,边生气地向记者述说了她和中宏保险之间的纠纷,“材料补足后,他们又说交界恶性肿瘤不属于理赔范围,直接拒赔了。我们商量了多次,都没有结果。期间,他们是作出了些让步,说是可以通融赔付几万元,但我没法接受。”
林女士认为,她要的是按照合同行事,要么是全额理赔,要么就一分不赔。于是她在2020年底,委托律师将中宏人寿保险有限公司江苏分公司诉至秦淮区人民法院,要求对方支付首次重大疾病保险金25万多元。
合同明确了几种疾病不在保障范围,未见交界恶性肿瘤
林女士与中宏保险签订的合同中,有条款说明了重大疾病的范围,其中包括恶性肿瘤。“恶性肿瘤,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。”值得一提的是,合同条款还明确了几种不在保障范围内的疾病,但里面没有交界恶性肿瘤。
“交界恶性肿瘤不在理赔范围”是中宏保险的拒赔理由吗?若工作人员有故意拖延支付赔偿金的行为,中宏保险是否会对相关人员作出处罚呢?1月7日,现代快报记者带着问题来到中宏人寿保险有限公司江苏分公司,可对方在得知记者的来意后,拒绝接受采访。
对于此案中存在的法律问题,现代快报记者采访了江苏钟山明镜律师事务所律师吕金艳。她表示,出院记录可以看出,林女士所患交界恶性肿瘤具有一定的严重性,并非绝对没有扩散的可能。再看保险合同,交界恶性肿瘤也不属于合同中列举的除外情形。若保险公司真的以此拒绝理赔,那么就有举证的责任,需要提供证据说明林女士的疾病不属于恶性肿瘤。“法律明确规定,对于此类保险公司提供的格式合同,双方存在争议,并且争议问题在合同中无明确规定时,法院一般会按照有利于投保人、受益人的角度进行判决。”
江苏同大律师事务所律师李小亮,是林女士的代理人。他告诉记者,将于近期施行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,将交界性肿瘤调整为不涵盖。但是,林女士与中宏保险的合同是于2019年7月2日签订,应该不受新规影响,仍可按原来的规定执行。
该案将于近期开庭,记者将持续关注此案。
网友:保险合同一定要看仔细
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