安全事故报告【事故报告】北京红联南村5号楼“2016.4.10”一般生产安全事故调查报告

点击上面的“瓦斯爆炸”订阅

回顾

2016年4月10日13时22分左右，红莲南村5号楼一层发生燃气管道事故。10时55分，2015年海淀区旧住宅小区综合改造工程第二标段总承包商中建二局有限公司(以下简称中建二局)位于红莲南村5号楼南侧。用挖掘机开挖雨水、污水管沟时，DE63中压天然气管道被破坏，造成天然气泄漏；11点50分左右，北京燃气集团有限公司运维一号(以下简称运维一号)相关人员到达现场；13点22分左右，5号楼一楼发生爆炸，起火。事故造成1人死亡，2人受伤。

事故发生后，区委、区政府在及时报告事故的同时，会同市、区公安、消防、燃气等相关专业部门，立即赶赴现场进行处置。现场成立应急救援指挥部，8人获救，社区居民紧急疏散，妥善安置。14时30分左右，明火熄灭，面积300平方米。应急救援结束后，指挥部全面启动水、电、气、通讯恢复和应急抢修，安抚居民，对受损房屋进行维修鉴定。目前善后工作还在进行中。

根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，生产经营单位在生产经营过程中发生事故，属于生产安全事故。根据《生产安全事故报告、调查和处理条例》、《北京市生产安全事故报告、调查和处理办法》和区政府授权，区安监局会同海淀公安局、区监察局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区住建委、区市容委员会等有关部门，成立事故调查组，按照“四不放过”的原则立即对事故进行调查，并委托具有相关资质的专业机构对事故原因进行技术鉴定。 2016年4月20日，北京市安全生产委员会对事故进行监督。

事故基本信息

(一)事故工程相关情况

海淀区2015年旧住宅小区综合改造工程(第一批)2标为民生工程，由区住建委投资建设。2015年7月开始招标，9月7日选择中建二局为中标人，9月14日向其发出中标通知书，9月30日签订工程总承包合同，12月15日取得施工许可证。工程监理和项目管理由北京郭进管理咨询有限公司(以下简称郭进公司)承担，工程劳务由保定徐鹏建设有限公司(以下简称徐鹏公司)承担。本次事故中因施工损坏的DE63中压天然气管道的产权属于北京燃气集团有限公司(以下简称燃气集团)。根据燃气集团的划分，管道所在区域的燃气相关业务由燃气集团第五分公司(以下简称第五分公司)管辖，管道的日常运行维护以及与建设单位的施工配合由第五分公司运行维护公司(以下简称运行维护公司)具体负责。

(2)事故发生后

2016年1月21日，在运维一号与中建二局的施工配合过程中，运维一号的施工配合联系人马强、公司负责污水管沟现场标记的技术员包险峰、中建二局土建工程师韩对事故管线走向和位置进行了口头交底。并明确表示，从西向东延伸的4、5、6号联排住宅墙体约5.4米至5.9米处有一条燃气管道，马强还向中建二局提交了《施工合作联系卡》，并与中建二局机电经理甘涛签署了《施工合作单》。中建二局还复制了包括事故管线在内的图纸。

在第一运维公司与中建二局的施工合作中，没有对输气管道的具体位置进行书面记录，郭进公司也没有到场。

在确定事故燃气管道具体位置时，运维一号是指排屋南侧5.4-5.9米南侧的承重墙，而中建二局是将燃气管道定位在小阳台南侧非承重墙南侧5.4-5.9米，距离建筑承重墙1.09米。因此，中建二局确定的输气管道位置从实际位置向南偏移了1.09米。中建二局在1号楼4号单元标志对面的污水管沟标志处开挖探坑，但未开挖事故管线(事故管线实际位于探坑以北不到1m处)。包险峰、韩、等人的结论是，输气管道位于污水管沟的西南侧，不与污水管沟交叉。

2016年4月10日8时30分左右，包险峰非法命令中建二局租用的挖掘机王及其司机(持中国建筑教育协会颁发的挖掘机作业证)在未正确确定地下燃气管道位置、不了解燃气管道周边施工相关安全要求、未得到运维一科人员现场监管的情况下，继续沿红莲南村5号楼南侧标识线自东向西开挖污水管沟。10时55分左右，王驾驶挖掘机沿标线挖至5号楼1单元102单元南侧时，穿越污水沟的DE63中压天然气管道损坏。但是现场人员并没有看到损坏的输气管道，只看到损坏点的土下面有气体冒出来，有一股气体的味道。10点58分左右，包险峰拨通了马强的手机，告知马强现场挖了一条煤气管道。管径约6分钟(约19 mm)或1英寸(约25.4 mm)，有煤气味。现场埋土应急，有专人守护。12点左右，中建二局项目负责人兼经理雷红伟接到事故报告，但没有立即向公司领导和政府相关部门报告。

11点02分，第一运维公司季殿平接到马强的通知，立即上报给副主任马仁江，赶赴现场。马仁江接到报告后，从我院增派人员到现场核实情况。11点50分左右，马强和季殿平陆续赶到现场，确认施工损坏的输气管道为DE63中压天然气管道，并立即向马仁江报告。在现场，他们采用了用胶带包裹管道裂缝，用土填充，浇水的方法，并提醒周围居民关闭门窗。12点左右，季殿平按照马仁江的指示到调度室汇报。12时09分左右，马仁江向五分公司生产经营部副经理李鹏汇报了现场情况，并计划用平钳切断气源进行抢修。事故现场在泄漏点两端挖工作坑，做好抢修准备。12时10分左右，李鹏通知调度室派塑料管专业抢修人员到现场。12时25分，燃气集团调度中心向北京市城市应急公共设施应急指挥部(市市容委员会)报告。12时44分，区市容委接到通知，立即安排人员赶赴现场处置。13时10分左右，第五分公司第一批专业抢修人员到达现场，立即检测到泄漏现场周围的气体浓度，疏散了施工围圈周围的人员。大约13点15分，李鹏到达现场，发现气体浓度很高。他下令停止挖掘工作坑，所有人员立即撤离现场，六名建筑工人立即撤离。13时22分左右，现场人员刚刚撤离，5号楼1单元、2单元一楼发生爆燃。

13时30分左右，中建二局雷红伟接到现场爆燃报告后，通过电话向公司领导和区住建委报告了事故情况。

(3)伤亡情况

事故造成1人死亡，2人受伤。

受害人:刘清伦，男，77岁，红莲南村5号楼居民。

伤者:刘雅琴，女，76岁，红莲南村5号楼居民。

王伟，男，41岁，红莲南村4号楼居民。

(4)现场检查

现场检查，损坏的天然气管道为DE63中压管道，工作压力0.08MPa，管径63 mm，位于红莲南村4号、5号、6号排屋南承重墙以南约5.4米处。当从西向东延伸到1号楼4单元悬挂处附近，即5号楼1-102附近时，向南延伸，斜穿过污水沟。污水管沟东西走向，北沟墙距联排别墅南承重墙约6.92米，宽约1.1米，深约1.55米。事故发生时，从东向西挖至5号楼1-102附近。泄漏点位于斜穿管沟的输气管道中部，裂隙向上，裂隙外包裹胶带。在泄漏点西侧污水管沟标志线处开挖了一个测试坑。测试坑东西方向约1.57米，南北方向约0.63米，深度约1.35米，距离泄漏点约2.97米。测试坑内未发现天然气管道。一台挖掘机停在探坑上方。

经现场检查，红莲南村4号、5号、6号联排别墅的南承重墙与阳台相连，南北向约1.09米宽。5号楼南阳台向南连接，阳台南墙距楼南承重墙约4.38米。阳台南墙破损严重，墙面、护栏等设施向南倾倒，有明显爆燃痕迹，5号楼1-102、1-101、2-102房间有燃气灶、冰箱、冰柜、燃气热水器等电器，部分室内墙面开裂。5号楼1-2单元18户有严重火灾痕迹，1-4、6号楼其他住户和部分房屋有不同程度的门窗、玻璃损坏。

(五)事故相关单位

中建二局是一家有限责任公司(法人独资)，成立于1980年12月9日，法定代表人陈建光，住所北京市通州区梨园镇北阳洼251号，注册资本187799万元。具有房屋建筑工程总承包专项资质和市政公用工程总承包一级资质，并取得安全生产许可证。2015年9月30日，区住建委与中建二局签订了2015年海淀区旧住宅小区综合改造工程第二标段总承包合同，内容包括:红莲村小区节能改造及环境改造，包括市政小工程、给排水工程等。

郭进公司是一家有限责任公司(由自然人投资或控制)，成立于1998年8月27日，法定代表人沈柏，住北京市怀柔区雁栖工业开发区3区25号，注册资本1000万元。具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级资质，取得建筑和市政公用工程(市政交通)工程管理甲级资质和市政公用工程(给排水)工程管理乙级资质。2015年9月16日，区住建委与郭进公司签订项目监督管理合同。

燃气集团是一家有限责任公司(台港澳法人独资)，成立于2006年10月27日，法定代表人李亚兰，住所北京市西城区西直门小南街22号，注册资本58.84亿元。有北京燃气经营许可证。

(六)项目建设管理

1、施工单位管理

由于老小区老旧，地下管线原始数据不全，部分地下管线图纸分类无法提供，区住建委作为建设单位，以市住建委的“北京市建委、北京市市政管委、北京市交通委、北京市水务局、北京市安全生产监督管理局关于印发的通知:根据《通知》(京办发[2007]1258号)第六条第(四)项规定，经协调，同意燃气、电力、自来水、排水集团等所有权单位。，并以施工配合的形式通过现场鉴定进行交底。

同时，区住建委通过与郭进公司签订的监理和项目管理合同，委托郭进公司负责施工配合、现场鉴定交底、获取真实、准确、完整的地下管线资料等项目前期管理工作。收集到的相关信息也通过郭进公司向中建二局披露。工程开工后，经工作例会确认，郭进公司代表建设单位协调了一号工程的运行维护，并与中建二局进行了合作。

2.郭进公司的管理

经调查，郭进公司作为项目管理单位，代表建设单位协调一号工程的运行维护，并与中建二局合作，对地下燃气管道进行了现场认定。但没有参与双方的施工配合，没有掌握双方披露的安全要求，没有督促双方共同制定保护计划，没有明确安全保护措施，没有严格履行合同约定的项目管理职责。作为工程监理单位，在施工过程中未能有效监督地下燃气管道和污水管沟施工现场相关安全保护措施的落实情况。

3.中建二局的管理

据了解，2016年2月19日，中建二局项目负责人雷红伟组织召开了项目部动员会，明确了项目部班子成员的分工和职责，其中甘涛是节能项目的机电经理。“负责业务、内部、现场施工和外部相关单位(自来水、燃气、电力、葛花等)的沟通、协调和对接的统一管理。)."2016年1月21日，马强与甘涛签署的《施工合作单》明确要求:“施工应在输气管道(设施)上方及两侧6m内进行，不得使用重型机械。如果在安全距离附近使用机械开挖，必须提前通知燃气公司人员进行现场监控后方可实施。”4月10日，中建二局在红莲南村5号楼南侧开挖污水管沟，未通知运维一号，施工过程中忽视对施工现场的监管，未能及时制止施工过程中的违章指挥。

运维院向中建二局提交的“施工配合联系卡”明确要求:“如果发现燃气设备、设施、管道出现燃气泄漏或其他异常情况，请立即拨打当地管理处24小时应急值班电话，我们会及时派出专业人员进行处理。”指定24小时紧急值班电话号码:62015137。2015年，海淀区旧住宅小区综合改造工程第二标段《生产安全事故应急救援预案》和《10.6地下管线应急处置预案》规定:“发现燃气设备、设施、管道有燃气泄漏或其他异常情况，立即拨打北京燃气公司24小时应急值班电话。”4月10日，输气管道被破坏后，中建二局并未按上述要求拨打24小时紧急值班电话，而是拨打了马强的个人手机，误报直径63 mm的输气管道为直径。约6分钟(约19 mm)或1英寸(约25.4 mm)，信息报告不准确；输气管道切断后，现场人员没有立即向公司领导和政府相关部门报告。

4.管理一个运行和维护办公室

由于事故现场区域外的燃气管道最小直径为63 mm，4月10日，一运维所接到报警信息后，未识别燃气管道破裂。为了获得事故现场的准确信息，立即增派人员到现场进行核实。警报信息的识别和可能风险的预测不足。

(七)应急救援评估

事故应急评估报告显示:

在事故处理过程中，中建二局的信息报告不及时、不准确，项目部人员没有立即向公司和政府相关部门报告，造成迟报问题。

郭进公司作为项目管理单位和监理单位，在事故发生时未能在现场有效监督施工；事故发生后，没有采取有效措施。

一运维所接到报警后，未能识别信息，预测可能存在的风险。

爆燃事故发生后，海淀区委区政府、市区公安、消防、燃气等相关专业部门立即赶赴现场处置，紧急疏散社区居民，妥善安置，全面开展水、电、气、通讯恢复抢修，以及受损房屋维修鉴定和居民安抚工作。在应急救援过程中，应急职责到位，应急响应迅速，信息报告渠道畅通，信息流通及时有效，现场救援措施得当，救援力量配备齐全，善后工作及时有效，事故信息和新闻报道也得到有效管理。

二.事故的原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘验，查阅了相关材料，询问了事故的目击者和相关人员，结合事故鉴定结论和应急评估报告，查明了事故的原因和性质。

(一)事故的直接原因

事故的直接原因是:天然气管道施工因违章指挥而损坏，泄漏的天然气进入室内，遇到冰箱启动火花而引起爆燃。

包险峰作为负责污水管沟现场标记的技术人员，在没有正确确定地下燃气管道位置、了解燃气管道周围施工相关安全要求、没有运维一公司人员现场监督的情况下，违章指挥挖掘机在燃气管道安全距离内挖掘污水管沟，导致DE63中压燃气管道破裂，天然气泄漏。燃气管道10点55分左右被施工破坏，13点22分左右发生爆炸。约2小时27分钟泄漏的天然气总量约为3120立方米。在当时的南风(风速2m/s)作用下，泄漏的天然气通过1号机组和2号机组的窗户进入房间，通过机组内的通风井和走廊向楼上扩散。经计算模拟，天然气管道开始泄漏后30分钟左右，一楼房间局部区域的天然气体积浓度可达到5%(爆炸浓度范围下限)。2-102室内天然气达到爆炸极限，遇到室内冰箱的启动火花就会爆炸。经计算，2-102室天然气体积浓度约为9.09%，即初始天然气含量约为11.83kg时，数值模拟与事故现场爆炸破坏的实际情况一致。此时进入房间参与爆燃事故的天然气量(11.45立方米)仅占气体泄漏总量(3120立方米)的0.37%。102年2月爆燃后，室内超压迅速上升至0.2bar，室内最高温度达到2283K，冲击波迅速蔓延至二机走廊和天井，室内冲击波平均最大超压为0.33bar；大约0.5秒后，冲击波传播范围已经覆盖了第一单元和第二单元。

(2)事故的间接原因

1.中建二局机电经理甘涛作为本项目项目部对外协调的负责人，包括与第一运维部门对接，在与第一运维部门的施工配合中签署了《施工配合单》，未能及时将《施工配合单》中的相关安全要求和措施传达给施工人员，导致第一运维部门人员在施工现场没有进行现场监督。现场人员违章指挥挖掘机，在燃气管道安全保护范围内进行挖掘作业，造成地下中压燃气管道损坏。

2.中建二局项目负责人雷红伟忽视了对项目及其下属人员的管理，导致现场安全措施不到位，在接到事故报告后1小时30分钟左右才向公司领导和行业主管部门报告，导致事故上报较晚。

3.作为总承包商，中建二局并没有按照运维第一的相关要求，在施工方案中明确燃气管道的保护措施；污水管沟施工前，未经某运营维护现场确认，造成燃气管道定位偏差；未落实相关安全要求，运行维护人员未进行现场监控，违章指挥挖掘机，在燃气管道安全保护范围内进行挖掘作业，造成燃气管道破坏的；上报事故信息时，不及时、不准确、不完整，存在迟报问题。

4.受区住建委委托，郭进公司作为项目管理单位，代表建设单位协调一号工程的运行维护，并与中建二局合作，现场查明地下燃气管道情况，但未参与双方的施工合作，未能掌握双方披露的安全要求，敦促双方共同制定保护计划，明确安全保护措施，未能严格履行合同约定的项目管理职责。作为工程监理单位，在施工过程中未能有效监督地下燃气管道和污水管沟施工现场相关安全保护措施的落实情况。导致燃气管道定位偏差，施工现场违章指挥，破坏燃气管道；事故发生后，没有采取有效措施。

(3)事故的性质

鉴于上述原因分析，根据有关安全生产法律法规的规定，事故调查组认定，这是一起因违章指挥、安全措施不到位造成的一般生产安全责任事故。

三.事故责任分析及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规，调查组在事故调查核实和事故原因分析的基础上，确定以下个人和单位应承担相应责任，并提出以下处理建议:

(1)包险峰作为负责污水管沟标记的技术人员，在未正确确定地下燃气管道位置、不了解燃气管道运行维护周围施工安全要求、违反《北京市燃气管理条例》第三十二条第(二)项规定的情况下，违章指挥挖掘机在燃气管道安全距离内挖掘污水管沟，并对事故负有直接责任的，事故调查组建议公安机关依法予以关注

(2)中建二局机电经理甘涛作为项目部对外协调的负责人，包括与运维一号对接，在与运维一号施工配合时签署了《施工配合单》，未能将《施工配合单》中的相关安全要求和措施传达给施工人员，导致没有运维一号人员在施工现场进行现场监控。现场人员违章指挥挖掘机，在燃气管道安全保护范围内进行挖掘作业，造成地下中压燃气管道损坏。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定。据此，事故调查组认定甘涛对事故负有直接责任，并建议公安机关依法立案调查甘涛。

(3)雷红伟作为项目负责人，忽视了对项目及其下属人员的管理，导致现场安全措施不到位，仅在接到事故报告后1小时30分钟左右才向公司领导和行业主管部门报告，导致事故报告延误。根据《建设项目安全生产管理条例》第五十条第二款的规定，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。据此，事故调查组认定雷红伟负有领导责任，建议区安监局责成中建二局依据相关规章制度对雷红伟进行行政处理，并将处理结果书面报告区安监局备案。

(4)作为总承包商，中建二局没有按照运维第一的相关要求，在施工方案中明确燃气管道的保护措施；污水管沟施工前，未经某运维现场确认，导致燃气管道定位偏差，现场未正确确定燃气管道具体位置；在没有相关安全要求和现场一人操作维护监督的情况下，违章指挥挖掘机，在燃气管道安全保护范围内进行挖掘作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第三十条、《北京市燃气管理条例》第三十二条第(二)项；事故信息不及时、不准确、不完整，违反《生产安全事故报告、调查和处理条例》第四条规定的；事故调查组负责事故管理，建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)款和国家安全生产监督管理总局《安全生产行政处罚裁量适用规则》的有关规定，对中建二局进行行政处罚。

(5)受区住建委委托，郭进公司作为项目管理单位，代表建设单位协调中建二局与运维一院的施工配合，对地下燃气管道进行现场鉴定，但未参与双方的施工配合，未能掌握双方披露的安全要求，未能督促双方共同制定保护方案，明确安全保护措施，未能严格履行合同约定的项目管理职责。作为工程监理单位，在施工过程中，未落实与地下燃气管道相关的安全防护措施，未对污水管沟施工现场进行有效监管，导致燃气管道定位偏差，施工现场违章指挥，燃气管道遭到破坏；事故发生后，没有采取有效措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、《北京市燃气管理条例》第三十一条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条，对事故的发生负有管理责任。事故调查组建议区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定和《国家安全生产监督管理总局安全生产行政处罚裁量适用规则》的有关规定，对郭进公司进行行政处罚。

另外，第一运维所接到报警后，信息识别不足，可能的风险预测不足。事故调查组建议区安监局责成燃气集团监督一家公司的运行维护，认真总结此次事故应急救援的经验教训，制定切实可行的措施，提高其人员识别报警信息和预测可能风险的能力，并将整改情况书面报告区安监局备案。

四、预防和纠正措施

(1)事故调查组建议区安监局责成中建二局深刻吸取事故教训，严格落实以下整改措施:

1.加强对下属项目部的管理，依法实行生产安全事故报告制度，生产安全事故发生后督促各项目部立即向公司报告，并在一小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负责安全生产监督管理的相关部门报告。

2.规范与燃气等地下管线单位的施工协调制度，履行书面交底手续，与地下管线单位共同制定管线保护方案，明确地下管线保护措施。

3、加强安全技术交底，确保地下管线保护措施告知现场施工人员。加强施工现场的安全管理，严格执行各项地下管线保护措施，及时发现和制止违章指挥。

(2)事故调查组建议区安监局责成郭进公司深刻吸取事故教训，严格执行以下整改措施:

1.作为项目管理单位，代表施工单位严格履行合同约定的各项管理职责，全程积极协调参与管线铺设单位与施工单位的施工配合，督促双方共同制定保护计划，明确安全保护措施。

2.监督施工单位通过安全技术交底，将地下管线保护措施告知现场施工人员。

3、加强对施工现场的监管，及时发现和制止违章指挥，严格落实地下管线保护措施。

(3)事故调查组建议区安监局责成燃气集团对某公司的运行维护进行监督，认真总结此次事故应急救援的经验教训，严格落实以下整改措施:

1、结合燃气突发事件现场处置实际，依法修订完善燃气突发事件专项应急救援预案和应急救援流程，提高针对性和实用性，提高应对各类燃气管道突发事件的能力。