【外科经典名言】克罗恩病并发症外科治疗的基本原则和目标

这篇文章最初载于《中华消化外科杂志》 2016年第12期

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全球克罗恩病的发病情况

克罗恩病在西方发病率数字很高，达到29.3/10万人[1]。但是随着亚洲城市化速度的加快和生活方式的改变，这种传统的西方疾病在亚洲的发病率呈上升趋势。据最新统计，广州、武汉等多个国内大城市的炎症性肠病发病率(0.54 ~ 3.44)/10万人[2]。随着克罗恩病前途的延长，需要手术治疗的克罗恩病患者逐渐增加，5、10年克罗恩病的肠切除率分别达到60%、70% [3]，术后复发率和再手术率也逐年提高，术后5、10、20年需要再手术的术后复发率分别达到1 9.0%。

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克罗恩病手术并发症是全球临床医生面临的难题

克罗恩病是遗传易感性的人由于环境因素、免疫功能异常和细菌学因素相互作用而产生的肠道炎症性疾病，主要表现为肠黏膜炎、溃疡、出血、渗透或狭窄性病变、癌症等。病情随着药物治疗无效而发生并发症[肠狭窄和/或梗塞、腹腔和/或腹膜后脓肿、肠道和/或外瘘等]时，需要大量手术治疗。但是此时，由于肠梗阻、肠瘘、脓肿等克罗恩病并发症，大多数患者都有营养不良或合并感染，很多患者正在使用或正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂。在这种情况下，术后并发症的危险会大大增加[5]。FR O L KIS等[6]对2002-2011年加拿大CLON病2638例手术结果进行统计，结果显示住院期间术后并发症的累积风险为23.8%，90D内急诊材料住院率为12.6%，术后并发症主要为腹腔脓肿、吻合瘘、肠梗阻等。还有再进货的主要原因。如果进行紧急手术，手术并发症的发生率和致死率数值会更高。[7]。

围绕克罗恩病手术并发症的危险因素和应对措施，许多学者、包括笔者团队进行了大量深入的临床研究[8-9]。克罗恩病术后并发症多的主要原因如下。(1)克罗恩病主要包括肠胃，特别是小肠，直接影响营养素化和吸收，因此很多患者不仅缺乏碳水化合物、蛋白质、脂肪三大宏观营养素，还缺乏微量元素和维生素等微量营养素。同时，克罗恩病活动期间机体处于高代谢状态。研究结果表明，活动期克罗恩病的静息能量消耗高于缓解期患者，合并感染时更高。高代谢状态不仅会增加能量消耗，而且术后并发症的发生率也会显着增加[1 1]。(2)污染和/或感染性手术后感染性并发症的发生率明显高于清洁手术或轻微污染手术，穿透性克罗恩病发展为腹腔和/或腹膜后脓肿是手术适应症，但如果在感染未得到控制或消除的情况下手术，手术并发症的发生率必然会提高[12]。(3)手术是治疗克罗恩病的最后手段，用于药物治疗失败或无效的患者。治疗克罗恩病的药物主要分为诱导缓解和维持缓解两大类。常用的诱导缓解剂(如糖皮质激素和TNF抗体)是免疫抑制剂，对术后感染性并发症有直接影响[13]，同时糖皮质激素阻碍切口和肠吻合的愈合，提高出血倾向[14]。(4)多次手术的克罗恩病患者手术困难，肠扩张、水肿、长官粘连等不利条件都增加了手术并发症的风险。

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克罗恩病外科治疗的目的

克罗恩病是内科疾病，活动期疾病缓解诱导、维持缓解都需要药物治疗，只有在克罗恩病症状(如大出血、穿孔、肠道和/或外瘘、腹腔和/或腹膜后脓肿或肠梗阻等药物治疗无效时，才考虑外科治疗。因此，外科治疗的目的是挽救患者的生命，缓解症状，消除克罗恩病的并发症，提高生命质量。另外，由于克罗恩病具有反复发作的特点，很多患者可能一辈子都要接受多次手术，因此，在密切跟踪观察、药物治疗的同时，提高手术质量，以延缓术后复发、减少手术次数，是外科医生应该追求的更高目标。

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克罗恩病的外科治疗是必须遵循的基本原则

外科治疗的底线是保证手术安全，最大限度地减少手术并发症。为此，术前做好充分的术前准备，消除手术并发症的危险因素，确保患者以最低的风险接受手术，是保证手术安全和成功的关键。针对克罗恩病患者的特点，术前准备应从以下几个方面重点开始。

(1)充分的术前心理准备。医生准备：克罗恩病患者病情复杂。特别是病史较长的人，经过长时间的内科治疗，药剂师很复杂，引起临床症状的疾病也可能不是一种。(比如肠梗阻的原因可能是克罗恩病引起的肠狭窄，也可能是肠结核引起的回盲部闭合，也可能是过去手术后粘连引起的，甚至是肠癌变化。)，病变部位上述病情不仅影响手术方案的制定，而且对手术结局也有重大影响。因此，应全面审查术前病史详细了解、细致的体检、患者病史(特别是上次手术方式和术中情况)和影像学资料[术前CT小肠造影和/或MRI小肠造影、内镜、消化道造影、瘘管造影等]，评估手术目的、手术风险和手术难度

患者的准备：减少患者的心理压力是促进术后恢复的重要部分。完成上述准备工作后，医生应与患者及其家属进行细致的对话和沟通，共同讨论治疗方案，并根据患者的要求调整手术方案。要充分告知手术的风险和预防措施，获得患者的理解和信任，降低患者对手术的期望值。手术永远无法治愈。

愈克罗恩病，其目的是去除病 灶，缓解症状，提高生命质量。沟通的具体内容包 括：①本次手术希望解决什么问题，缓解哪些症状， 手术存在的风险、防范措施和预案（如何撤减激素、 纠正营养不良和控制感染等），消除患者对术后并 发症、肠造口、短肠等并发症的恐惧。②告知手术对 生命质量的影响，提高患者对治疗方案的认识和对 手术成功的信心。③针对术后复发的问题，充分告 知术后长期用药维持缓解和定期随访的重要性，提 高患者对治疗的依从性，这是决定手术远期疗效的 重要因素。④患者可能对手术后的状况有许多疑问 和期许，医护人员不可能完全回答所有的问题。在 这种情况下，可以通过病房内调床等方式将等待手 术的患者介绍给病情相似但已经完成手术的另一患 者，或者推荐患者进入相应的患者微信群，他们之间 的相互沟通比医患沟通更具体，更现实，更有针对 性［１ ５］。

（２）重视患者的营养问题。并发营养不良者占 克罗恩病患者的６５％～７５％，重症患者营养状况更 差［１ ６］。部分患者虽然没有营养不良，但存在明显的 营养风险。据笔者单位的统计数据：中度活动性克 罗恩病患者存在营养风险者占入院克罗恩病患者总 数的８８.２％，重症患者１００％存在营养风险，即使缓 解期患者也有４８.７％存在营养风险［１ ７］。为降低营 养不良和营养风险对手术结局的不利影响，术前对 这些患者应进行营养支持治疗。已有的研究结果表 明：活动期克罗恩病是手术并发症的风险因素，肠内 营养能够诱导活动期疾病缓解，具有替代糖皮质激 素的作用，术前给予肠内营养，不但能够降低手术并 发症的风险，而且便于减撤激素，提高手术的安全 性［１ ８］。营养支持途径首选肠内营养，不但符合生 理，价格低廉，而且具有见效快、效果好、促进肠黏膜 愈合、保护肠道微生态等作用［１ ９］。

（３）术前控制感染。克罗恩病并发腹腔（或）腹 膜后脓肿或肛周脓肿，或者合并内瘘（如肠 肠瘘， 肠 膀胱瘘、肠 阴道瘘等）是重要的手术指征，然而 在外科界有一句名言：“ｎ ｏｓ ｕ ｔ ｕ ｒ ｅｉ ｎｐ ｕ ｓ ”，在合并感 染的情况下做确定性手术具有相当大的失败风险。 有研究结果表明：术前合并感染是手术并发症的独 立风险因素［９］，因此在手术前应明确感染部位，充 分引流，清除感染后再进行确定性手术。有研究结 果证实：术前进行脓肿引流者术后发生感染并发症 的比例为２ ５％，而术前不进行脓肿引流，直接做确 定性手术者术后腹腔感染性并发症的发生率高达 ６９２％［２ ０］。脓肿引流的手段包括开腹引流和经皮 脓肿穿刺置管引流，后者由于创伤小、并发症少而列 为首选。对于无法进行穿刺置管引流（脓肿位置深 或者蜂窝织炎）者，可以采用敏感抗生素治疗。肛 周脓肿的主要引流方式为非切割挂线，但在挂线引 流前必须通过ＭＲＩ或 ＥＵＳ检查对瘘管走行进行准 确定位。有研究结果表明：麻醉下肛门指诊、ＥＵＳ及 肛周ＭＲＩ检查是判断瘘管走行的３个最重要手段， 联合使用其中任意的两个手段，判断肛瘘走行的准 确率可达１ ００％［２ １］。对于合并病毒或感染性腹泻等 机会性感染的患者在手术前也应先进行相应治疗。

（４）明确外科治疗目的。克罗恩病外科治疗的 目的是缓解药物无法控制的症状，去除并发症［肠 梗阻、肠皮瘘或内瘘，腹腔（或）腹膜后脓肿等］，使 患者能够正常生活，从而提高患者的生命质量，促进 青少年生长发育。在决定外科治疗前，应评估手术 的风险与获益，对于获益大的患者（处于生长发育 期的青少年），手术指征可适当放宽。手术无法根 治克罗恩病，术后复发十分常见，且多在肠吻合口部 位，部分患者需要反复肠切除，甚至发展为短肠综合 征。为降低手术并发症的风险和胃肠道解剖结构的 改变给再次手术带来的困难，克罗恩病手术规模能 小则小，越简单越好，尽可能以最小的手术获得最大 程度的症状缓解。具体治疗技术包括：① 内镜下球囊狭窄扩张术：对于短段（＜４ｃ ｍ）直线形狭窄、不 合并瘘管、脓肿或新生物、内镜可及并伴有临床症状 的狭窄肠段，可以考虑内镜下球囊扩张治疗。在严 格适应证的情况下，该技术成功率可达 ７１％～ １００％，并发症发生率 ＜１０％，尤其适用于十二指肠 或直肠肛门狭窄、肠吻合口狭窄不适宜行肠切除术 的患者。有研究结果显示：其近期疗效好，梗阻症状 的缓解率可达７０.２％，但５年随访约７５％的患者需 要手术，因此，适用于暂时缓解梗阻症状，为确定性 手术做准备［２ ２］。②狭窄成形术：克罗恩病反复复发 可能需要多次手术，反复肠切除或大面积切除容易 造成短肠综合征。为尽可能地保留小肠，对需要切 除小肠过多、残留小肠过短、切除难度较大、后果严 重（如十二指肠或直肠病变）者，可考虑行狭窄成形 术，不追求切除病灶。当然，狭窄成形术不适合有穿 透性病变、反复出血、有恶变证据或可能的病灶。③ 狭窄（或）梗阻肠段切除：对于多数穿透性病变、不 适宜行内镜下球囊扩张或扩张失败的狭窄性病变、 病变性质不明、合并癌变、反复出血的狭窄肠段，应将病变肠段切除。如患者全身状况和肠管局部条件 允许，可考虑一期肠吻合，但不主张做复杂的肠道重 建。对于有肠吻合口瘘风险因素的患者，可考虑行 病变肠段切除＋肠造口术。如预计术后消化液分泌 较多，可将造口远端肠管插管或外置造口，术后行消 化液收集回输。

（５）建立临床路径，规范外科治疗。克罗恩病 患者情况多变，病情复杂，手术并发症风险因素多， 非专业团队进行外科治疗时经常由于对克罗恩病特 性把握不准而出现术后并发症，导致治疗失败。针对上述特点，建立克罗恩病外科治疗的临床路径，规 范术前准备、风险因素筛查和防范、术后药物维持治 疗、患者管理和术后长期随访，有助于提高治疗成功 率， 减少手术并发症。笔者对合并狭窄和穿透性病 变的克罗恩病制订了临床路径，规范治疗流程，取得 了较好的效果。

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结语

重症克罗恩病已经成为外科常见病，外科医师 需要学习和掌握其临床特点及处理要点。克罗恩病 外科治疗的主要困难在于患者术前营养状况差，病 情复杂，如果不进行术前优化直接手术，术后并发症 则较多。降低术后并发症发生率要从术前做起，明 确手术目的，重视术前准备，改善患者身体状况，消 除手术并发症的风险因素，制订切实可行的治标，规范克罗恩病外科治疗的临床路径，这样克罗恩 病外科治疗的质量可以显著提高。

参考文献（略）

（收稿日期：2016-10-12）

（本文编辑：张玉琳）