低钾血症的原因 低钾血症病因诊断

低钾血症是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L的病理生理状态，缺钾是指体内总钾的损失。后者是低钾血症的主要原因。临床上，体内并不缺乏总钾，也可因稀释或转移到细胞而导致血清钾减少，相反，虽然钾缺乏，但钾可以从细胞转移到细胞或血液浓缩，维持甚至增加正常的血钾浓度。

二、病因病机

解放军总医院(原解放军302医院)第五医学中心内分泌科张婷婷

(一)钾的生理代谢和功能

在体内，98%的钾分布在细胞内，血浆钾仅占总量的0.3%，浓度为3.5 ~ 5.5 mmol/L，成年人每天需要约3 ~ 4g(75 ~ 100mol)的钾。5%的钾通过汗液和唾液排出，10%通过粪便排出，85%通过尿液排出。因此，肾脏是钾的主要排泄器官。肾小球滤液中的钾几乎全部被近端肾小管重吸收，尿液排出的钾主要在醛固酮的调节下由远端肾小管重分泌。肾脏具有良好的保钠功能，但缺乏有效的保钾能力。即使不摄入钾，每天还是会排出30~50mmol的钾。因此，钾的摄入、远端肾小管钠浓度、血浆醛固酮和皮质醇水平都可以影响肾脏对钾的排泄。依靠细胞膜上的钠泵，细胞内钾可以达到细胞外液的30~50倍。钾的主要生理功能包括维持细胞的正常代谢，维持细胞内容物、离子、渗透压和酸碱的平衡，维持细胞膜的应激和心肌的正常功能。钾代谢紊乱，尤其是低钾血症，在临床上非常常见。了解调节钾代谢的生理因素，有助于我们找到低钾血症的原因。

(2)病因病机

1、缺钾低钾血症

其特征是总钾、细胞内钾和血清钾浓度降低，本质上是缺钾。

(1)钾摄入不足:长期禁食、昏迷、消化道梗阻、神经性厌食、偏食可引起钾摄入不足。钾在各种食物中无处不在。除禁食等特殊情况外，摄入不足引起的低钾血症很少见。肾脏对阳离子的作用主要是保钠排钾，保钾机制远不如保钠完善。当没有钾摄入时，尿钾仍需排出，但排泄几天后可降至最低值，约为每天5 ~ 10mmol。如果每日钾摄入量少于3克，持续2周以上，可出现低钾血症。

(2)胃肠道钾排泄增加:由于消化液富含钾，胃液含14mol/L，肠液含6.2 ~ 7.2 mmol/L，长期呕吐、腹泻、胃肠引流、造口术等可引起胃肠道钾流失。一些罕见疾病，如胰腺血管扩张肠肽瘤，由于肿瘤细胞分泌血管活性肠肽过多，引起大量水样腹泻；绒毛腺瘤是结肠和直肠的一种大肿瘤，以慢性腹泻为特征，可因消化液的流失而失去钾。通过消化道的钾流失是临床疾病的常见原因之一。

(3)肾脏排钾增加:包括肾脏疾病、肾上腺皮质激素作用异常、药物引起的尿钾排泄增加。

1)肾脏疾病、急性肾功能衰竭、多尿、肾小管酸中毒、家族性原发性缺钾性肾炎、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征和Fanconi综合征等。由于肾小管疾病，重吸收钾的能力受损，尿中钾的排泄增加。

2)肾上腺皮质激素增加①醛固酮增加:原发性或继发性醛固酮增多症，如醛固酮增多症、巴特综合征、肾素肿瘤、肾动脉狭窄等。醛固酮作用于肾小管上皮细胞中的盐皮质激素受体，促进其重吸收钠，减少其重吸收钾，从而增加尿中钾的排泄。②醛固酮样物质的产生或摄入增加，如17-α羟化酶缺乏导致的脱氧皮质酮产生增加、甘草摄入增加等，均可产生醛固酮增多症。③糖皮质激素产生增多，如库欣综合征或异位促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌综合征，因为糖皮质激素也有弱盐皮质激素活性。此外，应激刺激肾上腺糖皮质激素在创伤、手术、感染和缺氧时分泌过多，也可促进尿钾排泄增加。

3)药物排钾利尿剂:如速尿、布美他尼、氢氯噻嗪、乙酰唑胺等。；渗透性利尿剂:如甘露醇、山梨醇、高渗糖液等；高血糖状态；过量补钠引起肾小管钾钠交换，增加钾排泄；一些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄青霉素、多粘菌素B等。，可能改变肾小管上皮细胞的电位差，有利于钾的排泄。肾钾流失是低钾血症最常见的原因。

(4)其他:大面积烧伤、腹水排出、腹腔引流、腹膜透析、血液透析不当等。，因为体液中还含有大量的钾离子。

2.转移性低钾血症

因为细胞外钾转移到细胞，其特征是总钾含量正常，细胞内钾增加，血清钾浓度降低。

(1)代谢性或呼吸性碱中毒和酸中毒的恢复期:一般情况下，每升高0.1个pH值，血钾减少约0.7mol/L..呼吸性碱中毒对血钾影响不大。代谢性碱中毒时，细胞外液H+浓度降低，细胞内H+释放，细胞外液K+进入细胞，导致钾离子分布异常。此外，发生碱中毒时，肾小管上皮细胞H+的排泄减少，因此H+和Na+的交换减少，而Na+和K+的交换增加，增加了尿中钾的排泄。

(2)大量使用葡萄糖溶液:大量使用葡萄糖溶液，尤其是同时使用胰岛素时，可能会导致低钾血症。胰岛素促进细胞内糖原合成，需要钾。血浆钾随葡萄糖进入细胞合成糖原。胰岛素也可能直接刺激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATPase，从而增加肌细胞内Na+的排泄，增加细胞外进入肌细胞的K+。

(3)周期性瘫痪:如家族性周期性瘫痪、甲亢伴周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪。发病机制尚不清楚，一般认为与细胞内外钾浓度波动有关，可能是β-交感神经兴奋过度或基因突变导致钾通道活性异常所致。

(4)急性应激状态:颅脑外伤、心肺复苏、震颤谵妄、急性缺血性心脏病等后。导致肾上腺素分泌增加，这可以促进钾进入细胞。

(5)棉籽油和氯化钡中毒:钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATPase不断被激活，细胞外液中的钾不断进入细胞，但钾流出细胞的通道被特异性阻断，导致低钾血症。棉籽油中的棉酚与低钾血症有关。

(6)用叶酸和维生素B12治疗贫血:新生儿红细胞对钾的利用增加，可导致低钾血症。

(7)冷藏和低温治疗后反复输注洗涤过的红细胞:由于红细胞在冷藏过程中会损失约50%的钾，细胞外钾输入人体后迅速进入细胞，导致细胞外低钾。冷冻疗法可以使钾进入细胞。

3.稀释性低钾血症

其特点是细胞外液滞留，血钾浓度相对降低，总钾含量和细胞内钾正常。在水过量和水中毒的情况下，或者在没有及时补充钾的情况下过度和快速补液的情况下，都可以看到这种情况。

第三，诊断思路

低钾血症主要通过生化检查确诊。如果在清醒状态下出现肢体瘫痪，应注意低钾血症。对于没有上述症状但有缺钾原因的人，要及时测量血钾水平。钾测定结果出来之前，心电图检查有助于诊断。

询问病史

1、你有钾流失的原因吗

了解是否有摄入不足、呕吐、腹泻等内分泌疾病、用药史、Graves病及相关家族史。

2.你有低钾血症的症状吗

如肢体瘫痪、心悸、腹胀、夜尿等。

3.有哪些疾病是伴随症状的

怕热怕汗、暴饮暴食、腹泻、消瘦、易怒、心悸者应检查甲状腺功能，以确定是否为甲亢。如果伴有高血压，应考虑醛固酮增多症。

(2)体检

除了重症肌无力和低钾血症本身引起的心律失常外，还要注意是否有一些特殊的临床体征。比如向心型肥胖，皮肤紫线，高血压提示皮质醇增多症。如心率过快、甲状腺肿大、眼球突出，则可能是格雷夫斯病。缺乏第二性征者应考虑肾上腺羟化酶缺乏。

(3)辅助检查

通过详细询问病史和体检情况，可以有针对性地帮助安排必要的检查。

1、血清钾、钠和氯的测定

低钾血症患者血清钾低于3.5 mmol/L，酸中毒或脱水患者缺钾时可能不会出现低血钾。醛固酮增多症和库欣综合征常伴有高钠血症或高钠血症。肾小管酸中毒可表现为血色素过多。

2.尿钾测定

有三种测量方法。最后一种评价方法简单可行，对鉴别低钾血症的原因有重要意义。

(1)24小时尿钾排泄:当血钾低于3.5mol/L时，尿钾仍在25mol/24h以上，提示肾失钾。

(2)尿钾浓度:血钾低于3.5mmol/L时，若尿钾仍> 20 mmol/L，则多为肾钾流失，但

(3)随机尿中的尿钾/尿肌肝比值(K/C):如果两者的比值为

3.尿常规检查

在远端肾小管酸中毒和醛固酮增多症中，尿pH值通常为碱性或中性。严重近端肾小管酸中毒时，尿pH可降至5.5以下，尿糖和尿氨基酸也可呈阳性。蛋白尿，管状尿等。可能发生在缺钾肾病患者中。Fanconi综合征可能有尿氨基酸和尿糖阳性。

4.血液酸碱度的测定

单纯性低钾血症患者的血液pH值往往升高或正常。代谢性碱中毒常存在于醛固酮增多症、醛固酮样物质或糖皮质激素摄入增加、严重呕吐等。但肾小管酸中毒、严重腹泻、糖尿病酮症酸中毒等低钾血症常表现为代谢性酸中毒。远端肾小管酸中毒时，血液pH值降低，尿液pH值常升高。

5.血液钙、磷、镁的测定

低钙血症和低镁血症可加重低钾血症。Fanconi综合征通常伴有明显的低磷血症，并可能伴有高钙血症。

6.血浆肾素活性和醛固酮的测定

血浆醛固酮水平升高和肾素活性降低的患者应考虑原发性醛固酮增多症。继发性醛固酮增多症，如肾动脉狭窄、肾素肿瘤等，在两者同时增加的患者中应考虑。两者的减少可能是由17-α羟化酶缺乏或甘草摄入量增加引起的。目前认为血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性(ng/ml/h)比值的升高通常是自发性醛固酮分泌的最早指标。作为原发性醛固酮增多症的筛查指标，当比值大于20，血浆醛固酮水平大于15ng/dl时，高度提示原发性醛固酮增多症的可能性，需要进一步检查。

7.血液中促甲状腺激素、T3和T4的测定

T3和T4水平升高和促甲状腺激素水平降低可诊断原发性甲亢。

8.血液中促肾上腺皮质激素和皮质醇的测定

血液中皮质醇水平的升高表明是库欣综合征。根据血促肾上腺皮质激素水平，进一步分析皮质醇升高的原因。

9.心电图

低钾血症早期心电图显示T波增宽变平，其次为U波。严重低钾血症时，T波倒置，ST段降低。心电图改变往往比临床症状出现得更早、更可靠。心电图改变可作为低钾血症的证据之一。

第四，鉴别诊断

(a)原发性醛固酮增多症

该病由肾上腺增生、腺瘤或腺癌分泌过量醛固酮引起，属于非肾素-血管紧张素依赖性盐皮质激素分泌过多，导致机体储存钠排出钾，体液体积膨胀，从而抑制肾素-血管紧张素系统。主要临床表现为多尿、夜尿、口渴、烦渴、肌无力或周期性瘫痪、高血压。可检测到低钾血症、高钠血症、碱血症、碱性尿、血浆醛固酮浓度升高、血浆肾素活性降低，血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性(ng/ml/h)比值常大于20。影像学检查显示肾上腺占位性病变或双侧弥漫性增大。

(2)继发性醛固酮增多症

1.肾细胞瘤

这种疾病在年轻人中更常见，其特征是严重的高血压、低钾血症以及血浆肾素活性和醛固酮水平升高。

2.各种原因引起的肾缺血

恶性高血压、肾动脉狭窄和肾脏萎缩可导致肾脏供血不足，血浆肾素活性和醛固酮水平升高。患者常伴有严重的高血压，有的表现为低钾血症，常伴有氮质血症或尿毒症。

(3)库欣综合征

由肾上腺分泌过多糖皮质激素引起，原因多种多样，包括库欣病和异位促肾上腺皮质激素综合征。主要表现为向心性肥胖、满月、血丰富、紫线、痤疮、阳刚、高血压、低钾血症、碱中毒、血皮质醇浓度升高、无昼夜节律、无低剂量地塞米松抑制试验抑制、血ACTH水平升高或降低(ACTH依赖)。影像学检查显示肾上腺占位性病变或双侧弥漫性增大。

(4)先天性肾上腺增生

这种疾病是一种常见的常染色体隐性遗传疾病，由合成皮质类固醇所需的酶的先天性缺陷引起。其中11-β羟化酶和17α羟化酶的缺陷可引起11-脱氧皮质酮等盐皮质激素的过量产生。此时，虽然醛固酮的产量没有增加，但由于前者还具有钠潴留和钾排泄的功能，患者常表现为高血压、高钠血症和低钾血症。同时，由于肾上腺雄激素产生的增加或减少，患者表现为男性阳刚，男性假性性早熟，或男性女性化，女性原发性闭经。这些患者的异常性别分化具有重要的病因学意义。

(5)利德尔综合征

常染色体显性遗传性肾小管上皮细胞功能障碍和钠通道异常是由远端肾小管钠重吸收增加引起的。表现为高血压、低钾血症、肾素抑制和血液中低醛固酮，螺内酯治疗无效。防止肾小管上皮细胞重吸收钠和排泄钾的药物，如阿米洛利和曲安奈德，可以纠正低钾血症和降低血压。

(6)症状性盐皮质激素综合征

先天性11β-羟基类固醇脱氢酶缺乏阻止皮质醇转化为皮质激素，其清除减慢，可激活盐皮质激素受体。其特征是严重的高血压、低钾性碱中毒、尿中17-羟基和游离皮质醇的排泄减少以及尿中皮质激素代谢物与皮质醇代谢物的比率降低。但由于日常分泌减少，血浆皮质醇正常。多见于儿童和青少年。螺内酯或地塞米松治疗可以有效。

(7)巴特综合征

先天性疾病与遗传有关，获得性疾病多见于慢性肾脏疾病。该病患者的肾小球旁器官可见粒细胞增生。主要临床表现为低钾血症、低钠血症、低氯血症、代谢性碱中毒、尿钾和氯排泄增加、血浆肾素活性和醛固酮水平升高，但无高血压。吉特曼综合征是巴特综合征的一种变体，也称为巴特综合征，具有低尿钙和低血镁。前者为常染色体隐性遗传性肾小管疾病，表现为低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒、高肾素、高醛固酮，血压正常。尿钙与尿肌酐之比(尿钙/尿肌酐)≤0.2，而巴特综合征患者尿钙/肌酐> 0.2。吉特曼综合征患者100%患有低镁血症和尿镁增加。

(9)肾小管酸中毒

分为四种，其中？ⅱ型(远端肾小管酸中毒)和π型(近端肾小管酸中毒)患者常表现为低钾血症、代谢性酸中毒、碱性尿(后者严重时可有酸性尿)，而肾功能正常，血浆肾素活性和醛固酮水平正常。