抗胆碱药 抗胆碱能药物中毒

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合成大麻急性中毒

摘要和建议摘要和:建议

600多种化合物具有抗胆碱能特性，包括处方药、非处方药和植物。具有抗胆碱能特性的药物的例子包括抗组胺药(如苯海拉明)、三环抗抑郁药(TCA)(如阿米替林)、助眠药、感冒药、东莨菪碱和受污染的非法街头药物。抗胆碱能药物过量是常见的，最常见的是口服。

抗胆碱能药物中毒的经典描述众所周知:皮肤血管扩张、无汗、无汗性高热、无反应性散瞳、谵妄、幻觉、尿潴留。

任何导致精神状态改变、心动过速、尿潴留或癫痫发作的物质或情况都应包括在鉴别诊断中。还应考虑器质性病理过程，如脑膜炎和败血症。测量谵妄的发作时间可能有助于区分毒素引起的原因和器质性原因，因为抗胆碱能药物中毒引起的谵妄通常比器质性原因(如败血症或尿毒症)引起的谵妄更突然。

抗胆碱能药物的血清药物水平在临床上既无帮助，又不易获得；抗胆碱能药物中毒的诊断基于临床表现，偶尔基于毒扁豆碱的诊断/治疗试验结果。

建议将苯二氮卓类用于激越和癫痫的初始治疗。苯二氮卓类药物有效，安全阈值非常高，可以大剂量使用，控制症状。我们建议吩噻嗪和苯丁酮不应用于抗胆碱能中毒患者的镇静。它们具有抗胆碱能作用，可能加重而不是改善症状。高烧应该用标准的方法治疗。

如果患者精神状态良好，可能摄入了抗胆碱能药物，建议使用活性炭(AC)(1g/kg；最大剂量50g)用于解毒治疗。除非先插管，否则不能保护气道的镇静患者不应使用活性炭。气管插管不应仅用于提供活性炭。

虽然毒扁豆碱的使用有争议，但我们建议对外周和中度中枢性抗胆碱能药物中毒的患者使用这种解毒剂。我们认为，在使用毒扁豆碱之前，我们应该咨询医学毒理学家或地区中毒控制中心。

在给病人使用毒扁豆碱之前，应给病人放置一个心脏监护仪，床边应提供阿托品和复苏设备。对于成人，毒扁豆碱的推荐剂量为0.5-2mg(静脉注射0.02mg/kg，儿科患者最大剂量为0.5mg)。药物要慢慢静脉注射。对气道反应性疾病、肠梗阻、癫痫、心脏传导异常的患者给予毒扁豆碱时，应慎用，因为这些是毒扁豆碱的相对禁忌症。

无症状患者应在急诊科观察至少6小时。如果患者在观察期内无症状，可以出院。轻度抗胆碱能药物中毒患者应接受治疗，症状缓解。如果在合理的时间范围内(6小时)症状缓解，可以出院；如果没有，就应该住院观察，包括脉搏血氧测定和心脏监测。重度抗胆碱能药物中毒患者和使用毒扁豆碱治疗的患者应入住重症监护病房进行观察。

细节细节

据美国中毒控制中心协会(AAPCC)统计，2009年暴露抗胆碱能药物和植物约2万例，其中46例后果严重，但无患者死亡。临床上有常见的抗胆碱能药物中毒病例，急诊医师有必要熟悉这种综合征的治疗方法。

600多种化合物具有抗胆碱能特性，包括处方药、非处方药和植物。具有抗胆碱能特性的药物的例子包括抗组胺药(如苯海拉明)、三环抗抑郁药(TCA)、助眠药、感冒药、东莨菪碱和未净化的非法街头药物。许多植物，如曼陀罗和颠茄，也可能产生抗胆碱能毒性。曼陀罗含有高浓度的颠茄生物碱(东莨菪碱、东莨菪碱和阿托品)。

抗胆碱能药物竞争性抑制神经递质乙酰胆碱与毒蕈碱乙酰胆碱受体的结合，常被称为“抗毒蕈碱药物”。毒蕈碱受体分布于中枢神经系统的平滑肌、分泌腺、睫状体和外周神经节后胆碱能神经。抗胆碱能药物不拮抗烟碱乙酰胆碱受体的作用，如神经肌肉接头的乙酰胆碱受体。

抗胆碱能毒性的发作因特定毒素而异，但口服通常发生在1-2小时内。阿托品通过胃肠道迅速吸收，并在2小时内达到血浆浓度峰值。地芬诺酯-阿托品是一种止泻剂，摄入12小时后仍可能显示毒性。东莨菪碱的毒性可能会持续一天以上。

抗胆碱能药物中毒的经典表现；

皮肤潮红:通过将血液转移到皮肤上，使皮肤血管扩张，作为一种散热方式，以补偿因汗液产生功能丧失而导致的散热。

无汗症:汗腺由毒蕈碱受体控制。

无水热疗:干扰正常散热机制通常会导致热疗。

非反应性瞳孔散大:毒蕈碱传入神经促进瞳孔收缩和有效调节。抗胆碱能药物通常导致瞳孔散大，适应不良，临床表现为视力模糊。

谵妄和幻觉:中枢神经系统毒蕈碱受体阻断后，包括焦虑、激越、构音障碍、意识混乱、定向障碍、幻觉、行为怪异、谵妄、偏执、昏迷和癫痫。幻觉通常被描述为空之间的大小障碍。虽然中枢和外周抗胆碱能作用通常一起出现，但在某些情况下，中枢作用可能在外周症状消失后持续存在。

尿潴留:膀胱逼尿肌和尿道括约肌均受毒蕈碱作用控制，抗胆碱能物质减少逼尿肌收缩，阻止尿道括约肌正常打开。

其他临床特征，包括心动过速(最早和最可靠的抗胆碱能药物中毒迹象)和肠鸣音减弱或消失。

临床医生应警惕慢性抗胆碱能药物中毒的风险。长期接受多种具有抗胆碱能作用的精神活性药物治疗的患者，可能会出现与抗胆碱能药物中毒相一致的更为细微的表现(如精神错乱、精神状态改变等)。此类患者可能不具备抗胆碱能药物中毒的所有症状，其症状可能被错误地归因于其他诊断。临床医生应了解精神活性药物和其他类型的抗胆碱能药物。

鉴别诊断:任何引起精神状态改变、心动过速、尿潴留或癫痫发作的物质或情况都应包括在鉴别诊断中。许多不同的医疗条件和药物会引起刺激性谵妄。脑膜炎、败血症等器质性疾病也要考虑。谵妄的发作时间可能有助于区分是毒素所致还是器质性原因所致，因为抗胆碱能药物中毒所致的谵妄通常比器质性原因(如败血症或尿毒症)所致的谵妄更突然。因为这么多种药物和毒素都有抗胆碱能作用，临床医生必须区分纯抗胆碱能中毒和其中抗胆碱能中毒只是一个方面的中毒。

TCA可产生抗胆碱能作用，但通常在过度使用后不久发生，奎尼丁样钠通道阻滞(导致QRS间期延长)和α受体阻滞(导致低血压)通常更显著。吩噻嗪具有轻微的抗胆碱能作用，但其镇静和α受体阻断特性占主导地位。

拟交感神经药过量和血清素综合征可引起激越、心动过速和高热，但通常可与抗胆碱能药物中毒相鉴别。与抗胆碱能药物过量不同，拟交感神经药物过量和血清素综合征通常会导致出汗。

激越高热伴精神状态改变的患者也应考虑过量水杨酸。

实验室评价:临床上抗胆碱能药物的血清药物水平既无用处，又不易获得；抗胆碱能药物中毒的诊断以临床表现为依据，偶尔以毒扁豆碱的诊断试验结果为依据。

应对任何疑似用药过量的患者进行以下基本筛查:

指尖血糖排除低血糖引起的任何精神状态改变。

对乙酰氨基酚和水杨酸水平，以排除这些常见的共同摄入。

心电图，心电图)，以排除共同摄入引起的影响QRS波或QTc间期的心脏传导系统中毒。临床医生检查抗胆碱能中毒患者的心电图是非常重要的。心电图可以检测到QRS间期延长和心律失常，这可能是由于过度使用TCA、某些吩噻嗪(如甲氧嗪和硫唑嘌呤)、苯海拉明等药物引起的。它还可以检测QTc间期延长。

所有育龄妇女都应进行妊娠试验；

患有严重精神运动性激越和癫痫的患者应检查血清肌酸激酶水平，以排除横纹肌溶解症。

处理

初始治疗:中毒患者的治疗必须始终从稳定的气道、呼吸和循环开始。患者应建立静脉通路、吸氧、心脏监测和连续脉搏血氧测定。关于中毒治疗基本方面的一般性讨论，请参见其他主题。碳酸氢钠用于治疗与QRS间期延长或抗胆碱能药物中毒相关的心律失常。

癫痫发作和癫痫应首先用苯二氮卓类药物治疗。苯二氮卓类药物有效，安全阈值非常高，可以大剂量使用控制症状。吩噻嗪类和二苯甲酮类药物具有抗胆碱能作用，可能加重而不是改善症状，因此不应用于对抗胆碱能药物中毒的患者进行镇静。

热疗应该用经典的方法治疗，包括蒸发和冷却中度到重度病例。

解毒:虽然有报道称皮肤和眼部吸收可导致全身性抗胆碱能药物中毒，但大多数抗胆碱能药物中毒是由口服引起的。

根据毒物、接触方式和时间，对胃肠道进行解毒；在绝大多数情况下，在这个过程中只使用活性炭。如果患者精神状态良好，可能摄入了抗胆碱能药物，我们建议给予活性炭(1g/kg，最大剂量50g)。除非首先插管，否则不能保护气道的精神状态抑郁症患者不应使用活性炭。然而，气管插管不应仅用于给予活性炭。很少需要洗胃，要避免呕吐。使用外用制剂的患者可能需要体表解毒治疗。

毒扁豆碱的解毒治疗；

大多数抗胆碱能药物中毒患者对简单的支持治疗反应良好，但一些患者可能受益于毒扁豆碱的解毒治疗。当患者同时出现外周和中度中枢性抗胆碱能中毒症状(中度至重度激越/谵妄)时，我们认为应使用毒扁豆碱进行治疗。如果怀疑存在纯抗胆碱能药物中毒以外的情况(如TCA过量)，则不应使用毒扁豆碱。需要注意的是，毒扁豆碱的使用是有争议的。需要进行旨在确定药物安全性和有效性的大规模研究。反应性气道疾病、肠梗阻、癫痫、心脏传导异常的患者慎用毒扁豆碱，因为这些是毒扁豆碱的相对禁忌症。毒扁豆碱是一种氨基甲酸酯乙酰胆碱酯酶抑制剂，能与乙酰胆碱酯酶可逆结合，抑制外周和CNS效应。一旦毒扁豆碱阻断乙酰胆碱酯酶，毒蕈碱受体的乙酰胆碱浓度就会增加，通常超过任何抗胆碱能阻断。毒扁豆碱是一种能通过血脑屏障的叔胺；其他药物氨基甲酸盐，如新斯的明和吡啶斯的明，不能穿透屏障。因此，毒扁豆碱对于逆转抗胆碱能药物中毒的外周和中枢效应非常有用。在给予毒扁豆碱之前，应给患者放置心脏监护仪，并在床边准备好阿托品和复苏设备。

对于成人，毒扁豆碱的推荐剂量为0.5-2mg(静脉注射0.02mg/kg，儿科患者最大剂量为0.5mg)。药物应缓慢静脉注射，通常持续5分钟。输注过快可能导致胆碱能症状或癫痫发作。毒扁豆碱的半衰期约为15分钟，但其作用时间往往持续显著更长。另外，如果躁动谵妄复发，20-30分钟后可以小剂量重复使用。目前，已有病例报道，心电图显示QRS间期扩大(大于0.10秒)的TCA中毒患者在接受毒扁豆碱治疗后出现心脏骤停。虽然人们普遍认为，当已知或怀疑TCA过量时，不应给予毒扁豆碱，但有些人质疑这一禁忌的依据。

实际上，严重TCA中毒患者出现狂躁性谵妄并不常见，提示严重的中枢性抗胆碱能药物中毒。虽然三氯苯甲醚是一种弱抗胆碱能药物，但它是一种强抗组胺药，TCA中毒患者通常处于镇静状态，而不是谵妄状态。所以基于这些患者的精神状态，这些患者不会考虑毒扁豆碱。作为一般原则，当患者已知或疑似TCA中毒，或QRS间期持续时间等于或大于100毫秒时，我们不使用毒扁豆碱。

如果患者没有被抗胆碱能物质中毒或给药不当，可能导致胆碱能中毒。胆碱能过度的症状包括腹泻、排尿、瞳孔缩小、支气管痉挛/支气管粘液溢出、呕吐、流泪和出汗。癫痫和慢性心律失常也可能发生。胆碱能中毒患者可给予阿托品。阿托品的合理初始剂量为毒扁豆碱前一剂量的一半，应根据临床效果调整剂量。胆碱能中毒的临床表现将单独和更详细地介绍。

毒扁豆碱在治疗抗胆碱能药物中毒引起的激越和谵妄方面似乎优于苯二氮卓类。用毒扁豆碱治疗的患者并发症少，恢复时间短。虽然轻度抗胆碱能药物中毒患者对小剂量苯二氮卓类药物反应良好，但中度至重度激越患者对毒扁豆碱反应较好。

毒扁豆碱治疗可确诊抗胆碱能药物中毒。当没有明确的抗胆碱能药物摄入史时，发热、激越和谵妄患者通常需要诊断试验。对于这类患者，如果毒扁豆碱能显著改善临床情况，通常无需进一步检查(本文结束)。