【厌氧菌】肺部感染可能出现的CT征象，你见过几个？（上）│以影识病

影像学研究对肺部感染的诊断和管理至关重要。肺部感染的影像学表现可能是特殊或非特殊的，也可能是非肺部感染的表现。

本文讨论肺部感染疾病的射线和CT常见或罕见征象和表现，及相应的机制和病理生理因素，并介绍可能具有类似表现的非感染性疾病。

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1. 实变和空气支气管征（Consolidation and Air Bronchogram Sign）

实变是肺部感染最常见表现之一，不同的病原体表现不同。当被致密、实变的肺实质包围时，可能见支气管充满空气，产生空气支气管征（图1）。在正常肺中，胸部X线片未见充气的支气管，因为它们被充气的肺实质包围。在发热和咳嗽的患者中，此征象提示诊断为肺炎。虽然该征象最常见于细菌感染，但任何感染都可表现为空气支气管征。鉴别诊断包括非阻塞性肺不张，误吸和肿瘤，如腺癌和淋巴瘤。通过直接和间接的肺容量减少表现区分肺不张和肺炎，包括支气管血管聚集，间裂移位，纵隔移位和横膈抬高。空气支气管征的检测表明存在中央阻塞性病变。

图1 49岁男性左下叶肺炎，表现空气支气管征（箭头）。

2. 轮廓征（Silhouette Sign）

轮廓征是病理因素使肺实质内的空气被取代，引起肺软组织界面丧失。影像学上同一解剖平面的结构间界面丧失，胸片会产生轮廓征。当胸片检测发现轮廓征时，对于发热和咳嗽的患者进行细菌性肺炎的诊断很重要。其他疾病包括肺不张（肺段或肺叶）、误吸、胸腔积液和肿瘤。

图2 4岁女孩患有舌叶肺炎。表现出轮廓征。后前位X线片显示界面正常（右），肺和左心缘正常界面缺失（左），使舌叶异常。

3. 树芽征（Tree-in-Bud Sign）

小气道或终末细支气管因其直径小(< 2 mm)，管壁薄 (< 0.1 mm)，在CT上不可见。当充满黏液、脓液、液体或细胞时，在CT上可能间接可见，形状类似于嵌入发芽的树，带有分枝结节V型和Y型阴影，称为“树芽征”（图3）。因为树芽影在次级肺小叶中央形成，它们特征性地保留胸膜下实质，包括与叶间裂相邻的肺实质。

图3 结核再次活动的45岁男性患者。CT（底部）显示许多V形和Y形树芽征。

但树芽征可能是细菌、真菌、寄生虫和病毒感染的影像学表现。树芽状阴影通常提示感染性毛细支气管炎或误吸，在其他疾病中较少见，如毛细支气管炎、慢性气道炎症（如囊性纤维化或免疫缺陷）、弥漫性泛毛细支气管炎和腺癌。误吸常引起肺下部区域为主的树芽征，当肺的上部区域以支气管扩张、支气管壁增厚、黏液堵塞和马赛克衰减合并树芽样阴影时，应考虑囊性纤维化。东亚患者出现弥漫和均匀的树芽状影时，应考虑弥漫性泛细支气管炎。在较少情况下，树芽征可能是血管病变（血管树芽征）的表现，包括肿瘤或异物栓塞（图4）。

图4 40 岁男性，静脉注射压碎的硫酸吗啡片后，显示弥漫性血管树芽状影和主肺动脉扩张。感染性毛细支气管炎或误吸不太可能导致这种双侧分布的弥漫性树芽状影。此时，应考虑其他诊断，如弥漫性泛毛细支气管炎和异物注射。

4. 叶间裂膨出征（Bulging Fissure Sign）

叶间裂膨出征代表肺叶实变扩大引起间裂膨胀或由受累实质内大量的炎性渗出物引起移位。通常与肺炎克雷伯菌引起的右上叶实变相关（图5），任何肺炎都可以表现出叶间裂膨出征。该征象常见于肺炎球菌肺炎患者。目前具有这种征象的发生率在降低，可能因对疑似肺炎患者及时给予抗生素治疗所致。其他出现叶间裂膨出征的疾病包括任何肺部占位过程，如肺出血，肺脓肿和肿瘤。

图5 75岁患者，酒精中毒并克雷伯菌肺炎。叶间裂膨出征。后前位胸片（左）和侧位胸片（右）显示右上叶实变，导致水平裂膨出（黑箭），斜裂向后凸出（白箭）和中间支气管下移位（星号）。

5. 滋养血管征（Feeding Vessel Sign）

滋养血管征是肺血管向远端肺结节或肿块走行的 CT 表现。最初认为，该征象是提示疾病血行播散，研究显示，大多数滋养血管征实际上是肺静脉从结节走行，肺动脉通常在结节周围走行。最初认为滋养血管征是脓毒性栓子的诊断（图6），但还可能是其他疾病的表现，包括转移、动静脉瘘和肺血管炎。当滋养血管征可见空洞和非空洞结节及胸膜下楔形实变时，应考虑脓毒性栓子。结节通常以基底和外周为主，大小不等。动静脉瘘与脓毒性栓子的区别在于不仅动脉，而且静脉扩大。

图6 45岁男子患有脓毒性栓子，滋养血管征。脓性肺栓塞表现为大小不等的外周实性和空洞性肺结节。许多结节均出现滋养血管征（箭头）。

6. 不均匀增强征和空洞（Inhomogeneous Enhancement Sign and Cavitation）

在肺炎患者中，CT 检测到不均匀强化和空洞提示存在坏死性感染。在低衰减区，肺坏死可能表现的更加明显，难以与邻近的胸腔积液相鉴别（图7）。该表现常见于脓肿明显形成之前，是住院时间延长的预测因素。

空洞形成可能是由化脓性或干酪样坏死或肺梗死引起。空洞并不总提示肺部感染或脓肿。也可以是非感染因素，包括恶性肿瘤、放疗和肺梗死。化脓性坏死常见于金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌或厌氧菌感染。干酪样坏死是分枝杆菌感染的特征性组织学特征，但空洞形成是真菌血管侵袭性感染的常见病理和影像学特征，如曲霉病和毛霉菌病。

图7 55岁男性吸入性坏死性肺炎患者，增强不均匀。CT显示右下叶实变不均匀增强（箭头），疑为早期肺坏死。还出现了代表早期脓肿形成和右侧少量包裹性胸腔积液（星号）的空气灶（箭头）。

7. 气液平征（Air-Fluid Level Sign）

在肺炎患者中，胸片或CT检测到气液水平提示存在肺脓肿或脓胸伴支气管胸膜瘘。前者通常需要抗生素治疗，后者通常需要胸导管引流。肺脓肿常与吸入性肺炎和脓毒性肺栓塞相关。常见的致病微生物包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。影像学及时检测可改善患者护理，使临床医生对患者进行适当疗程的抗生素治疗。

图8A 35岁男性金黄色葡萄球菌肺炎所致肺脓肿。气液平征。胸片显示右下叶空洞伴气液水平（箭头），肺脓肿典型表现壁厚、不规则壁明显。

图8B 35岁男性金黄色葡萄球菌肺炎所致肺脓肿。气液平征。CT显示右下叶实质空洞伴气液水平，内部轮廓不规则。相关支气管（箭头）延伸至病变。

8. 胸膜分裂征（Split-Pleura Sign）

CT难以区分正常胸膜脏层和壁层。存在包裹性渗出性胸腔积液时，炎性改变可使积液周围的脏层和壁层胸膜增厚，可使胸膜分裂征明显，提示存在脓胸。当包裹性积液位于间裂内时，胸部X线表现可能不典型。脓胸内发生支气管胸膜瘘时，胸膜分裂征可与气液平征同时出现。

当患者出现发热、咳嗽和胸痛，CT 显示胸膜分裂征，应考虑脓胸。在58例脓胸患者中，68%的患者可见胸膜分裂征（图9）。胸膜分裂征并非是脓胸的特异性征象，而是提示存在渗出性积液。该征象的其他重要原因包括肺炎旁胸腔积液和恶性积液（图10）、血胸和既往滑石粉胸膜固定术后遗症或肺切除术。血胸通常伴有不均匀的高衰减，滑石粉胸膜固定术的衰减与钙相似，常呈团块状。

图9 48岁的脓胸女性，胸膜分裂征。对比增强的CT显示，脏层（箭头）和壁层（白箭头）分开，围绕包裹性脓胸。右下叶肺不张明显。胸膜分裂征并非是脓胸的特异性征象，而表明存在渗出性积液。胸管不完全可见（黑箭）。

图10 65岁男性有恶性胸腔积液。胸膜分裂征。对比增强的CT显示脏层（箭头）和壁层（箭头）胸膜增厚，伴积液。须与临床表现和胸腔穿刺术结合进行准确诊断。

9. 晕轮征（Halo Sign）

晕轮征是肺结节或肿块周围磨玻璃影的CT表现。中性粒细胞减少的发热患者中出现该征象，高度提示血管侵袭性曲霉菌感染（图11）。磨玻璃影代表真菌侵犯血管引起的肺梗死周围出血。晕轮征常见于感染早期。晕轮征的鉴别诊断包括其他感染，如毛霉菌病和念珠菌（图12）假单胞菌、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染，以及其他原因，如韦格纳肉芽肿、出血性转移瘤和卡波西肉瘤。

图11 35岁男性的发热，中性粒细胞减少症和血管侵袭性曲霉菌感染，晕轮征。X线片和CT显示右上叶肿块，周围磨玻璃影（箭头）构成晕轮征。

图12 47岁男性散播性念珠菌病，晕轮征表现。CT显示双侧多发肺结节，周围有磨玻璃影。

10. 空气新月征（Air Crescent Sign）

空气新月征CT 显示空气聚集呈新月形，将结节或肿块与周围腔壁隔开。该征象见于两类曲霉菌感染：血管侵袭性和曲霉菌球。在血管侵袭性曲霉菌感染中，该征象是由实质空洞引起的，常发生在早期X线检测异常的后2周，与中性粒细胞功能恢复一致（图13）。空气新月征提示患者预后良好。腔内结节代表坏死、回缩的肺组织，与周围出血的肺实质分离，可见外部实变或磨玻璃影。

图13 38岁男性患侵袭性曲霉菌感染，CT显示空气新月征（箭头），出现在免疫功能低下且中性粒细胞水平恢复的患者中。腔内结节（星号）代表坏死肺组织。

医脉通编译整理自：Walker Christopher M,Abbott Gerald F,Greene Reginald E et al. Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns.[J] .AJR Am J Roentgenol, 2014, 202: 479-92.