吸血新世纪 ACC 2020丨替格瑞洛单药方案渐成首选——TWLIGHT研究亚组结果线上直播解读（下）

受新冠肺炎疫情影响，美国心脏病学会/世界心脏病会议第69届年会(ACC.20/WCC)在网上召开，并于北京时间3月31日圆满结束。在这次ACC会议上，公布了很多重临床试验结果。在此，由中国人民解放军总医院第一医学中心陈教授主持，哈尔滨医科大学第二附属医院侯景波教授、军医大学医院李燕教授、天津胸科医院丛红亮教授、山东省医院教授参加的ACC.20/WCC最新研究同步解读——抗血小板治疗专题会议(下)深入分析了暮光研究两个亚组的分析结果

侯景波教授:TWLIGHT-COMPLEX研究揭示格雷戈里的单一疗法即将出现曙光

背景:复杂PCI患者发生缺血事件的风险较高，需要进行DAPT(双重抗血小板治疗)以降低缺血风险，但DAPT持续时间延长也与大出血风险增加有关。此时，如何平衡抗缺血和抗出血成为焦点(图1)。《暮光之城》研究表明，与持续DAPT相比，在dapt治疗3个月后，使用强效P2Y₁₂受体抑制剂tigrerol治疗出血发生率较低，且不会增加缺血事件的风险。那么，对于复杂的PCI患者，Tigerair的单药方案是否同样优秀呢？暮光-复杂研究给出了一个肯定的答案。

图1。急性冠脉综合征患者抗血栓治疗的净益处:减少缺血风险，同时防止出血[1]

结果:替格里诺单药治疗降低了出血的发生率(图2)，并且没有增加缺血事件的风险，也没有增加全因死亡、心肌梗死或中风的风险(图3)。

图2。替格雷单药治疗复杂的经皮冠状动脉介入治疗可显著减少出血事件[2]

图3。在死亡、心肌梗死或中风的发生率方面，泰格拉尔和达普特之间没有显著差异[2]

总结:虽然在复杂PCI组和非复杂PCI组中，关于Tigerair单药治疗对出血和缺血终点的影响还没有明确的结论，但其效果和方向与总体测试结果基本一致。因此，在复杂的PCI患者中，单一药物治疗Tigerair(在Tigerair的DAPT治疗联合阿司匹林3个月后)显著降低了出血率，而没有增加缺血事件的风险。暮光-复杂研究是一种事后分析。虽然不能独立得出结论认为替格力农单药治疗可以降低复杂PCI患者的出血风险，并且不增加缺血事件，但为这一假说的出现提供了重要的实验证据，为进一步研究替格力农单药治疗复杂PCI患者的大规模随机对照试验提供了坚实的基础。

李燕教授:TWLIGHT-DM试验证实，替格雷醇单药治疗大大降低了糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗后出血的风险，并且没有增加缺血的风险

背景:糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗后缺血和出血的风险非常高。诱发因素包括冠状动脉介入治疗的复杂性、内皮功能障碍、伴随的并发症以及止血和血栓形成的不平衡。WINDOWS试验(WINDOWS-DM)的预设亚组分析评估了糖尿病经皮冠状动脉介入治疗患者在完成3个月的经皮冠状动脉介入治疗后，泰格莱尔单药治疗和标准经皮冠状动脉介入治疗的安全性和有效性。

结果:考虑到出血和缺血的净不良临床事件，替格雷单药治疗明显优于DAPT持续治疗。因此，在接受经皮冠状动脉介入治疗的糖尿病患者中，替格雷单一疗法实现了减少出血和控制缺血的平衡(图4)。森林地图的分析显示，Tigerair单一疗法的益处对于患有急性冠状动脉综合征(ACS)的糖尿病患者更为明显(图5)。胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病患者均可受益于替格雷单药治疗(图6)。

图4。净不良临床事件的发生率[3]

图5。ACS或CAD糖尿病患者的森林地图[3]

图6。胰岛素依赖型和非依赖型糖尿病患者的森林地图[3]

结论:与DAPT标准治疗相比，替格力农单药治疗可在不增加缺血事件的情况下降低出血风险，尤其是在急性冠脉综合征糖尿病患者中。

PCI患者抗血栓治疗新时代如何调整DAPT策略？

侯景波教授:在早期抗血栓方案中，首选强双药联合治疗，但发现复杂PCI患者出血风险也很高，有必要探讨减少一种相对较弱的药物，留下一种强的药物。目前在做“减法”，那么应该减谁呢？原来失去阿司匹林更好。

李燕教授:抗血栓治疗不能一刀切，也不能固定。DAPT可显著增加大出血风险，同时减少支架内血栓形成和心血管事件，长期使用出血风险更大。随着新一代支架的广泛应用和外科技术的进步，需要与时俱进地改变原有的治疗方案，Tigerair单一药物的时代即将到来。

丛红亮教授:从《暮光之城》看抗血小板治疗的优化

背景:近十年来，经皮冠状动脉介入治疗取得了很大进展。现在有了更有效的抗血小板药物，临床医生对PCI术后出血的认识有了很大提高。因此，研究人员继续探索更优化的抗血小板治疗策略。

内容详细信息:

TWILIGHT研究结果：相比于替格瑞洛联合阿司匹林，替格瑞洛单药治疗将临床相关出血事件的发生率显著降低了44%，且不会提高全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的风险。TWILIGHT-COMPLEX 研究结果：相比于替格瑞洛联合阿司匹林，替格瑞洛单药治疗将复杂PCI患者的出血风险降低了45%。替格瑞洛具有双重作用机制：抑制P2Y₁₂受体和腺苷摄取，替格瑞洛非前体药物，无需代谢激活，作用直接。

提格雷醇作用强，见效快:与氯吡格雷相比，提格雷醇能快速有效地抑制血小板聚集。在2小时时，替格雷组的IPA是氯吡格雷的4.9倍(图7)。

图7。替格雷和氯吡格雷的血小板聚集抑制率[4]

系统总结:对于经皮冠状动脉介入治疗患者，在短期使用替吉兰和阿司匹林进行DAPT后，可以考虑使用替吉兰单药治疗来降低出血风险。与氯吡格雷相比，替格雷在抗血小板药物的选择上具有明显优势，其心血管益处更明显，循证医学的证据更充分。美洛林替格雷洛片已通过质量和疗效一致性评价，与原研究生物等效，可大大降低治疗成本。

袁海涛教授:中国急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后的二级预防——泰格列尔可以作为首选吗

背景:替格里诺具有较强的抗血栓形成作用，起效快。阿司匹林和替格力诺联合应用不会显著增加血小板抑制率，长期双重抗血栓治疗对降低支架血栓形成风险没有益处。因此，有必要探索一种新的P2Y₁₂受体抑制剂——替格力农单抗治疗的可行性。

内容详细信息:

从GLOBAL LEADERS 研究到TWILIGHT研究，结果不断证实，短期DAPT+长期使用P2Y ₁ ₂ 受体抑制剂单药的治疗方案是一种安全可行的选择。P2Y ₁ ₂ 受体抑制剂单药疗法在不减低缺血获益地基础上可以明显降低出血风险。相比于氯吡格雷，替格瑞洛起效更快，对血小板聚集抑制（IPA）更强，是国内外指南的一致推荐选择（图8）。

图8。国内外指南推荐Tigerair

梅林替格雷洛片产品稳定，质量标准较高；已通过质量和疗效一致性评价，与原研究具有生物等效性；经济学更好，可以给中国冠心病患者带来好消息。

系统总结:随着证据的积累，Tigerair单药治疗将成为PCI术后优化抗血小板治疗策略的重要选择。

抗血栓治疗新时代，格里洛如何选择DAPT或单药治疗？

丛红亮教授:临床上，Grillo基本用于复杂的PCI。评估出血风险非常重要。对于需要DAPT的患者，使用时间一般为1-2个月，但要考虑个体因素。

陈教授:抗血栓药物有很多种，无论是原药还是仿制药。选择太多怎么选择？个人认为需要进行个体评估和决策，对患者进行优先排序。急性心肌梗死患者行DAPT合理，高危缺血患者应慎重考虑。然而，处于慢性状态且风险不高的患者应该从多方面考虑。

袁海涛教授:对于出血风险高的患者，如老年女性患者或合并其他疾病的患者，有必要采用单一药物治疗。

引用

1.Thromb Haemost。2010;103:1128-1135.

2.丹加斯等人，JACC，2020年。

3.多米尼克·杰，JACC 2020。

4.ChenYD，et al . Int J Cardiol.2015

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