夏科家 【伴公汀】市医保局局长夏科家的读书心得

自从去年开始在新岗位工作，看了几本相关的书，对目前的医疗保障工作有了一些感悟。理论来自实践，实践反过来又指导实践。比如前几天看的《医疗保险中的道德风险》这本书，比如晚上走路遇到强光，有豁然开朗的感觉，有天时地利人和的喜悦。

夏克佳|上海市医疗保险局局长

这是讲座系列，只有一个讲座。演讲者艾米·芬克尔斯坦是麻省理工学院的福特经济学教授，乔纳森·格鲁伯是麻省理工学院的经济学教授，也是国家经济研究局的医疗保健项目主任。她评价艾米是“当今美国最优秀的健康经济学家之一，也是最优秀的应用经济学家之一”。

这本书还包括两位著名的诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·j·阿罗和约瑟夫·斯蒂格利茨的评论。Arrow于1963年以一篇题为《卫生保健与福利经济学中的不确定性》的论文开创了卫生经济学，并于1972年获得诺贝尔奖；斯蒂格利茨因其在2001年对信息经济学的开创性贡献获得了诺贝尔奖，他对中国经济的研究也为我们所熟知。两位大师现场听了艾米的演讲，对艾米的演讲进行了精彩的点评。读这本书的时候，我不时想象演讲的场景。现场关注人类命运，关注人民疾苦，关注社会进步，对真理的探讨令人着迷。

不同国家医疗保险制度的建立有其自身的历史，由于当时的场景不同，后来的演变不同(即我们所说的问题导向和目标导向不同)，呈现出不同的模式。但背后的基本原理是一样的，就是风险共担互助的原则——在每个人的参与下，分担个人的意外风险。目前各种医保模式面临的问题都差不多，这是我经常想到的，所以读这本书会有这样的共鸣。

当国家选择建立或完善医疗保障体系时，有几个核心问题是无法回避的，本书重点介绍:

一、为什么医疗卫生费用增长很快？

医疗卫生费用快速增长的原因是什么？毫无疑问，衰老是一个不可避免的因素，许多人将其归因于近几十年来医疗技术的进步和广泛应用。有趣的是，艾米在这本书里提到，医疗保险覆盖面的扩大刺激了新医疗技术的发展和应用。在她的研究中，她发现医疗保险的支付极大地刺激了患者使用新技术的需求，反过来鼓励企业大胆进行创新和研发，这对供给方是一种刺激。这是一个有趣的结论:医疗保险原本是为了减轻患者支付的负担，但经过一系列的传导，最终促进了医疗总费用的快速增长。

需要指出的是，抑制医疗费用的过度增长是对的，但也要保持医疗费用的持续稳定增长。世界上普遍认为，一个国家达到中等收入后，医疗费用的增长速度普遍快于经济的增长速度，这说明医疗费用在GDP中的比重在不断上升。例如，从1980年到2003年，美国的这一比例增加了6.5个百分点，几乎翻了一番，达到15.2%。之后还在上涨，近几年已经超过18%。同一阶段，英国、法国、日本、加拿大、澳大利亚等国也呈现出不同的增长比例。过度的成本增长很难维持，但维持比GDP更快的适度增长应该是一个经验判断。

二、个人缴费越少越好？

医疗保险的目的是大病来临时，基金分担个人风险。但是，所有国家都会面临这个问题。个人应该交多少？个人缴费比例越低越好吗？其实大多数人，包括一些政府官员，都有这样的期待。艾米在演讲中回顾了六七十年代著名的兰德实验，有6000人参与，并得出结论:个人支付的越高，医疗费用越低。这个结论很重要。作为政策设计者，我们必须头脑清醒。基本医疗保险的原则是保证基本和可持续，个人自付比例适中，有助于患者加入对可能过度医疗的监管。“免费午餐”必然会导致滥用，普遍的共识是个人支付20%左右是合理的。当然，对于低收入人群来说，可以通过大病保险和医疗救助来缓解这个自掏腰包的数额带来的压力。

3.如何减少医患之间的信息不对称？

医患之间的信息不对称是普遍而长期存在的。患者很难判断医生的诊断是否完全正确。面对医生，人们往往会忍不住怀疑医生在自己的病例中是否做到了最好。当然，保险公司可以提供更专业的监管，以及支付方式的改革(如按病种支付、按人头支付、DRGs等。)，信息技术和大数据的使用也有助于对医生的监管。然而，医患之间的信息不对称仍将长期存在。阿罗在评论中提到，我们不应该忽视“医学伦理学”的作用，这是我们从希波克拉底开始就依赖的。亚当·斯密写《国富论》是为了揭示人的利己属性，也写了《道德情操论》，主张利他主义是一种平衡。既然不能掌握足够的医学知识，那就选择相信医生吧。当然，我们需要的是一个德才兼备的好医生。

4.医疗能否完全市场化？

医疗行业的完全市场化一直被认为是不可能的。一个重要原因是医疗领域存在严重的信息不对称，医疗行业关于市场的假设基本无效。斯蒂格利茨在评论中明确指出:你可能听到过“让市场去决定吧，一切都会更好”的声音，但这不适用于卫生经济学领域。他认为医疗需要政府干预，美国医疗体系的主要问题不是花费太多，而是得到太少，也就是说美国医疗体系的效率太低，公共部门对医疗行业的控制不力是重要原因。当然，我们永远不会否认市场的重要作用，但如果有人认为市场一旦售出，一切都会变得更好，斯蒂格利茨的话就是一个很好的提醒。

道理经过实践检验会越来越清晰，常识需要不断重申。如果书不是经典，那就不要看，这也是我看完这本书的体会。

医疗保险中的道德风险

作者:艾米·芬克尔斯坦

朱译

中信出版集团

“节选”谁将选择高免赔额计划

艾米·芬可斯坦

为了预测高免赔额计划的推出可能导致的支出减少，我们关注谁会选择高免赔额计划。一般来说，我们倾向于认为逆向选择和道德风险是两个不同的问题。以往关于逆向选择的研究文献主要集中在不同的健康状况会影响人们对健康保险的需求这一事实上。然而，关于道德风险的文献往往忽略了个体之间的差异，只关注平均价格敏感度或需求曲线的平均斜率。

但是，如果我们观察到不仅健康方面存在差异，需求价格的敏感度也存在差异，会发生什么？在这种情况下，你必须考虑谁会选择高免赔额计划:他们会在一定程度上对价格敏感吗？其实这就是我们所说的道德风险选择的概念。这是我另一篇文章的重点，作者是Erlan Annaf、Steve Ryan、Paul Schrimpf和mark cullen。

在这里，我们认为模型中人们需要健康保险至少有三个原因:第一，传统的逆向选择，即人们对自己的健康有私人信息。第二，我们所说的道德风险的选择，就是人们知道自己有很高的需求价格敏感度，认为“如果医疗服务价格便宜，我可能用的更多”，会影响他们对低自付费计划的需求。第三，风险规避，风险规避者越多，保险需求越大。

马克·卡伦(mark cullen)的一个类比(想象一下，在餐馆或自助餐厅里，你可以敞开肚子吃饭)启发我们考虑传统选择和道德风险选择之间的区别。吃自助餐的时候，传统的选择是大胃王更容易吃。道德风险的选择是，即使你有一个普通的胃，当多吃一口的边际价格为零时，你也会比平时花费更多。所以自助餐对于那些因为食品价格较低而倾向于多吃的人也是很有吸引力的。因此，道德风险的选择是斜率或需求价格敏感度的选择，而传统的选择是截距或需求水平的选择。

我们利用美国铝业的调查数据(包括员工的健康保险选项、选择和医疗费用报销)，寻找道德风险选择的证据。也就是说，道德风险高的人倾向于选择高覆盖率的保险。换句话说，补贴越高，医疗消费越多。因此，不仅患者会寻求更多的医疗保险覆盖(传统逆向选择)，需求价格敏感度更高的患者也会寻求(道德风险选择)。在我们研究的特定背景下，从定量分析来看，道德风险的选择在决定人们的选择时被证明是非常重要的，几乎与传统的逆向选择一样重要。

我们之所以关注这个问题，是因为我们可以利用随机实验中医疗保险对医疗支出影响的估计结果，更好地预测税收补贴高免赔额账户时可能发生的情况。但问题的关键是，人们在现实生活中是否会选择加入高免赔额计划，并不是我们随机分配的。传统上，高免赔额计划对医疗支出的影响是通过估计在给定价格下选择高免赔额计划的人口比例，然后应用从实验差异(如兰德实验)中获得的道德风险平均估计来预测的。

实验的差异是获得个人医疗保险计划与其医疗费用因果关系的关键。但在这里，解决因果推理问题，也就是随机分配问题的一个特点，就是抛开选择的可能性，这对于人们选择自己的方案尤为重要。特别是考虑到这样一种情况，当我们试图预测家庭免赔额计划为3000美元时的支出减少。如果我们用传统的方法假设购买这些计划的人在道德风险类型上是随机的，那么用平均道德风险估计，可以预测从目前的计划改为高免赔额计划时，每个员工将减少约350美元的支出。

但根据我们的估计，如果选择低覆盖率高免赔额计划的人只是对价格最不敏感的人(即道德风险低的人)，那么这些选择高免赔额计划的人的医疗费用并不会减少多少。这是因为那些选择高免赔额计划的人对消费者成本分担机制的反应比普通人小得多。这对如何引入医保计划降低医疗费用具有重要意义。

来源:上官新闻