脑室出血 新生儿脑出血（二）：早产儿脑室周围-脑室内出血

早产儿脑室周围出血和室管膜下出血，也称为生发基质出血，当室管膜破裂且血液流入脑室时，形成脑室内出血(IVH)。这种类型的颅内出血常见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。根据七八十年代初的统计，出生体重是

病理

这种损伤的基本特征是室管膜下的生发基质，位于侧脑室的腹外侧。胎儿第10-20周，作为脑神经母细胞瘤的发源地，提供胶质细胞形成胶质细胞和星形胶质细胞。随着胎儿的发育，基质变小，到第36周时几乎完全消失。室管膜下生发基质的血供来自大脑前动脉和大脑中动脉，在此形成血供丰富的毛细血管床。其特点是血管面积相对较大，形状不规则，血管壁由单层细胞排列，容易受损。基质区的静脉系统由白质、脉络丛和纹状体的多条静脉组成，合并到尾状核头部的终末静脉，并通过U形环合并到盖伦静脉。由于这种特殊的形状，很容易出现血流动力学改变和出血性脑梗死。生发基质出血约80%进入侧脑室，严重者可扩散至整个脑室系统。

脑室周围-脑室内出血并发症；

1.生发基质破坏出血发生越早，危害越大。神经细胞的生成和迁移受到损伤，受损的胶质细胞不能提供足够的神经营养因子，将直接影响未来的大脑发育。

2.脑室周围白质软化症(PVL)是早产儿常见的病理损伤类型，即缺血性脑白质损伤。据报道，75%的脑室内出血早产儿死于这种现象。在25%的PVL病例中，室旁出血性梗死可能再次发生，这通常是由生发基质和室旁出血后的局部压迫，以及终末静脉阻塞的破裂和出血引起的。以上病变结果均为白质坏死，但在体内难以区分。

3.脑积水脑室内的血液随脑脊液经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管经第四脑室正中孔，经侧脑室孔进入蛛网膜下腔。大量出血、凝血可引起中脑导水管、正中孔、外侧孔阻塞，影响蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，导致数天内出现异常脑积水或数周后出现亚急性、慢性脑积水。

许多因素可导致早产儿发生脑室周围-脑室内出血，同一患者往往有多种原因。

(1)血管内因素各种疾病状态下全身血压变化引起的脑血流量增加或减少，尤其是血压的不确定性更易诱发颅内出血。使用呼吸机、输液和各种血管活性药物时脑血流量上升或下降，以及分娩异常，如胎头过大、头盆不称、急产、臀位分娩、高钳输送的多个吸引器挤压胎头，均可引起脑静脉上升而引起出血，血小板和凝血机制异常往往是新生儿颅内出血的原因。

(2)血管因素生发基质毛细血管细长，缺乏血管内皮，毛细血管床组成复杂。这个区域对氧化代谢要求高，所以更容易发生缺氧缺血性损伤。血管问题在早产儿中更为突出。孕周越小，体重越低，越容易发生颅内出血，出血程度越重。

(3)血管外因素局部血管缺乏支持组织，出生后细胞外体积的减少降低了血管外组织的压力，也可能是颅内出血的诱因。

临床表现近年来广泛应用的脑b超研究发现，50%的早产儿脑室周围-脑室内出血发生在出生后第一天，90%发生在出生后72小时内。只有少数病例因各种临床病理状况而出现后期，部分病例因母体血小板减少的影响而导致胎儿期颅内出血。严重者以死产方式分娩，或分娩后难以建立呼吸。早产儿脑室周围出血的早期临床特征是呼吸窘迫。根据出血程度，有三种类型的临床表现:

(a)严重出血的儿童病情迅速恶化，这种情况很少见。在几分钟到几小时内，疾病进展迅速，出现意识障碍、呼吸暂停、眼球固定、凝视、光反射消失、肌肉严重低血压或全身强直性惊厥、前囟门紧张、肿胀、酸中毒等难以纠正的症状，可能在短时间内导致死亡。

(2)持续进行性症状在数小时至数天内持续进展。首先表现为大脑皮层兴奋性增加，如易怒、易怒、大脑尖叫、肌肉震颤、惊厥、呕吐，然后表现为皮层抑制症状，如意识异常、下肢紧张、运动减少、呼吸异常，可存活或进一步恶化而死亡。

(3)临床非表型是最常见的类型，国外占50%左右，国内所占比例较高，与早产儿胎龄和体重相对较大有关，绝大多数颅内出血相对较轻。这些病例大多是在早产儿出生后的常规b超筛查中发现的。

诊断结合围产期病史和临床特点，辅以b超、CT、MRI等影像学检查。特别是从20世纪70年代末开始，b超在新生儿中的应用，结束了颅内出血只能通过尸检确诊的历史。由于它可以实时扫描新生儿的前囟门，并且可以清晰地可视化大脑的中央部分，因此它已经成为脑室周围-脑室内出血的一种特异性诊断方法，并且操作简单，价格低廉，因此在临床上得到广泛应用。

(1)影像学检查根据出血的发生发展过程和心室充盈的血量判断出血程度。

ⅰ级:单纯室管膜下生发出血或伴有少量脑室内出血，矢状窦旁探查出血约占脑室面积的10%。

二级:出血进入脑室，占脑室面积的10%-50%。

ⅲ级:脑室内出血伴脑室扩大，占脑室面积> 50% .

四级:伴有室旁局限性或广泛性脑实质出血。

(二)在诊断脑室周围-脑室内出血时，不应忽视常见颅内并发症的诊断:

1.早期b超检测到脑室周围白质病变为强回声，3-4周后形成典型的小囊性改变，即脑室周围白质软化(PVL)。

2.室旁梗死也是一种高回声损伤，可呈球形，有扇形的月芽，多发生在一侧，易出现在侧脑室前角周围部分，然后形成坏死液化灶。

3.梗阻性脑积水的双侧脑室对称扩张，常伴有第三脑室扩大。影像学检查应与中枢性脑萎缩引起的脑室扩大相鉴别，这是脑室周围病变严重的结果，进展缓慢，数周后明显，双侧不对称，无颅内高压。脑积水加重，临床表现为头围逐渐增大，颅缝分离。重一些的时候会有眼球的日落迹象。当大脑皮层薄于1cm时，颅骨透照试验可发现异常。就是在暗室里用橡皮筋或海绵把手电筒前端包起来，紧贴头部，观察透光程度。此时，光透射带变宽。正常情况下，前额的传输带宽在2厘米以下，枕骨的传输带宽在1厘米以下。

(3)神经系统的临床症状和体征只能发生在一些严重出血的病例中，如意识障碍、脑尖叫、惊厥、肌张力异常等。

预测

这取决于出血的时间和范围以及脑实质损伤的程度。

近期I -II出血患者大多可以存活，III -IV出血患者病死率超过50%(尤其是室旁出血性梗死，病死率更高)，半数以上存活者可出现进行性心室扩张。

长期:室管膜下生发出血发生的孕周越小，对神经细胞和胶质细胞的形成影响越大，直接关系到大脑皮层的发育，阻碍儿童认知能力的发展。严重脑室内出血伴有脑室旁出血性梗死或脑白质软化时，后遗症高达35%-90%，表现为运动障碍和痉挛性肢体瘫痪，下肢常重于上肢。进行性心室扩张可阻碍轴突延伸和髓鞘形成，影响血管发育和脑细胞代谢，与儿童神经系统后遗症密切相关。

对待

1.急诊治疗1例。脑室内出血

(1)维持脑灌注，防止脑血流动力学紊乱:在大量静脉注射时，由于动脉压降低，颅内压升高，脑灌注减少，因此需要将血压维持在足够的水平，同时避免血压过度波动和脑血流速度突然增加，而过度的积极治疗会加重现有的脑损伤。

(2)其他支持疗法:包括维持正常的通气、循环、体温、代谢等。

(3)连续脑超声随访:如果患儿能存活，则需连续脑超声评估心室大小，间隔时间根据病程确定。病情越严重，间隔时间越短，一般不超过5-10天。头围迅速增大，脑室扩张后仅数天至数周出现前囟门充盈、颅缝分离等脑积水临床征象。

(4)出血后脑积水的预防:脑脊液中的血液和蛋白质可引起蛛网膜炎，导致出血后脑积水。因此，已经尝试了持续腰椎穿刺和纤溶药物来预防出血后脑积水的发生。但到目前为止，早期连续腰穿预防出血后脑积水的价值尚未得到证实，纤溶药物的作用有待进一步证实。

2.进行性出血后心室扩张的治疗根据连续超声测量心室扩张的进展速度和严重程度并监测头围的生长速度，可将出血后心室扩张的儿童分为四组。①缓慢进行性心室扩张(:4周)；③快速进行性心室扩张；④心室扩张自发停止或连续腰椎穿刺和/或药物治疗后停止。约65%的缓慢进行性心室扩张在4周内自发停止，心室扩张部分或完全恢复正常；其余30%的儿童脑室扩张持续进展4周以上，如不治疗，可迅速进展，最终导致严重脑积水，5%的儿童可在4周内迅速扩张，颅内压和头围迅速增加，常伴有呼吸暂停、意识迟钝、前囟门充盈、骨折分离、眼球运动异常等临床体征。每周头围生长率大于1.5-2厘米，这是心室扩张快速进展的临床指标。

(1)缓慢的心室扩张(

第二组儿童最适合的治疗方案是严密观察，改变体位(床头抬高30°)有助于降低颅内压。连续脑超声随访脑室大小，密切观察头围增长率、前囟门张力及临床情况。因为相当一部分儿童的心室扩张可以自行停止，过早干预不能改善其神经系统的长期预后。

(2)持续缓慢进行性心室扩张(>:4周):一般来说，4周以上缓慢扩张不会自发停止，应开始干预。治疗措施包括持续腰椎穿刺和/或药物治疗以减少脑脊液的产生。

1)持续腰穿:腰穿的目的是通过清除出血性脑脊液，间歇性地缩小脑室，让脑脊液的产生和吸收之间的平衡得到修复，从而有效地阻止脑积水的进展。成功的关键在于侧脑室与蛛网膜下腔的沟通和足够的脑脊液(每次10ml/Kg)的释放。一般一开始每天穿刺一次，稳定后再延长间隔。具体疗程因人而异。腰椎穿刺治疗并发症包括低钠血症；脑膜炎、硬膜下脓肿、脊髓骨髓炎、迟发性脊髓表皮肿瘤等。

2)减少脑脊液产生的药物:可使用碳酸酐酶抑制剂Diamox或渗透性药物甘油。地高辛作用时间短，不适合临床应用。每天100mg/kg的乙酰唑胺剂量可减少脑脊液产生50%，如果与呋塞米(每天1mg/kg)合用，科室内脑脊液产生将完全停止。但碳酸酐酶在神经胶质发育中起重要作用，不适合长期大剂量使用。甘油口服剂量从每次1g/kg开始，6小时一次。每次可逐渐增加至2g/kg，疗程3个月。应用时应密切监测血浆渗透压、血电解质和血糖。这些药物的确切疗效尚不确定，仅作为持续腰椎穿刺疗法的辅助治疗。

(3)快速心室扩张的治疗:由于快速心室扩张，本组患儿可在短时间内出现明显颅内压增高，应积极治疗。

1)持续腰椎穿刺防止脑室快速扩张，但如果病情已经到了这个阶段，持续腰椎穿刺往往无效。

2)脑室引流:当腰椎穿刺治疗无效，儿童不适合行脑室腹腔分流术时(如体重过轻或病情过重不能耐受手术麻醉者，以及脑脊液血液和蛋白质含量高易造成分流阻塞者)，可考虑临时直接脑室引流，或少数儿童因脑脊液吸收分流重建而恢复。

3.)脑室-腹腔分流术(V-P分流术):作为脑积水的最终治疗方法，这种方法可以取得不同程度的成功，但小早产儿有很多并发症，如头皮溃疡、败血症、脑膜炎等。因此，采用临时分流措施——心室根尖下分流术受到临床医生的欢迎，尤其是体重

(4)心室扩张停止进展的治疗:大约85%的进展缓慢的心室扩张在治疗后可以部分或完全停止，但5%的儿童将来可以有晚期的进展性心室扩张。因此，所有停止心室扩张进展的患儿应随访1年，密切观察头围增大、神经发育及颅内高压的临床体征。