我国的医疗保险非常复杂。虽然大家都用过，但是如果说清楚医保覆盖什么，怎么报销，恐怕很少有人能说清楚。
这也导致对自己的安全缺口缺乏足够的认识，无法正确配置商业保险。
今天通过一篇文章，对社会医疗保险进行拆解分析，帮助你了解医疗保险政策。主要内容如下:
我国的医疗保险体系现状及沿革；理解医疗保险的几个关键词；医保控费制度；一、中国医疗保险制度的现状及演变
中国现行的医疗保险制度由三部分组成:
事实上，这三个还没有正式运行很长时间:
1、目前这种社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，是在1998年才正式建立的；2、针对农村户籍人口的新型农村合作医疗，直到2003年才正式建立；3、覆盖城镇非就业人口的城镇居民基本医疗保险，是在2007年才开始试点的；在此之前，国家对公职人员和企业员工实行免费医疗和劳动保险，而农民能够获得的社会医疗保障极其有限。
虽然医疗保险制度运行时间不长，但发展迅速。中国医疗保险参保率自2009年以来一直在上升，2011年达到90%；截至2017年底，约有13.5亿人参加了基本医疗保险，基本实现了全民医保。
同时，我国的医疗保险制度还处于不断发展的过程中。根据国家统一规划，未来三大基本医疗保险将合并为城乡居民统一医疗保险，这将促进我国医疗保障的进一步完善。
2.理解医疗保险的几个关键词
医保体系虽然极其复杂，但只要掌握几个关键词，就能循着地图理清脉络。
1两个账户:个人账户和整体账户
医疗保险分为个人账户和统筹账户两种。
个人账户:是个人的私人账户，可以理解为自己的钱，存放在指定的地方。在大多数地区，这个账户里的钱是专门用来看病买药的。而且很多地方医保的自付部分是先扣个人账户，扣完个人账户再需要付现金。
统筹账户:账户内的款项属于医疗保险统筹基金，由医疗保险管理部门用于报销参保人员的医疗费用。这部分钱才是真正的医保。
以北京为例:
单位支付的费用具体比例入个人账户，各地不同。以北京为例:
1、不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；2、35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户；3、45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；4、不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；5、70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户；两线一比:免赔额线、封顶线、报销比例
以北京市城镇职工医疗保险报销比例为例；
但超出免赔额的报销比例与退休、年龄、去的医院级别直接相关。
一般来说，年龄越大，报销越多。这体现了医保减轻中老年人负担的特点。
医院级别越高，报销率越低。是因为国家不希望每个人无论什么病都要占用三级医院的宝贵资源，所以设立了报销阶梯，引导大家尽可能多的去一级医院。
3两个“自”:自付和自付
有朋友看了上面的报销比例，可能会觉得起付线和封顶线之间的费用，85%可以由社保统筹报销。这是一个很大的错误，因为免赔额线和封顶线之间的费用，除了医保报销外，还有自己的费用和自付部分。
让我们从以下两个概念开始:
自费：不属于医保报销的范围，包括自费药品、自费医疗项目、自费服务。自付：属于医保报销的范围，但是按照规定由个人承担的那部分费用。看到这里，相信很多人都已经稀里糊涂了。怎么判断是自费还是自费？这涉及到以下几个关键词。
4三个目录和两个固定点
三个目录是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。
两个定点是指:医保定点医院、定点药店。
不满足三个目录两个定点约束的，为自费药品/项目/服务。例如:
1、医院开的不在《基本医疗保险药品目录》中的药，是自费的，也就是所谓的自费药；2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中，就属于自费服务。3、在不属于医保定点医院和定点药店买药，也是自费的。
甚至在三个目录里，分为A和B两类，有的城市有c，两者有什么区别？一般来说:
甲类：疗效好，价格便宜，100%报销。甲类药品目录是由国家统一制定的。乙类：疗效更好，价格较贵，部分报销；乙类药物中患者自己承担的这部分比例，就属于自付部分。乙类药品目录虽然也是由国家制定的，但是允许地方调整其中的15%的品类和数目，并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异，也主要体现在乙类的不同上面。丙类：不属于甲类、乙类的都属于丙类，各地可自由调整，一般完全自付；一般来说，每个地方都从国家标准中产生自己的标准，所以每个省市都是不同的。但是在当地人社局的官网上，会有当地“三大目录”的宣传，可以自行查询。
下图摘自《北京市基本医疗保险药品目录》。可以看出，每种药物的类别都列得很详细。
另外要明确，医保目录不是一成不变的。2017年，国家完成了第四版全国医疗保险药品目录的调整。与2009版相比，该版增加了339种药物，包括36种昂贵的药物。
电影《我不是药神》中提到的格列卫，又名伊马替尼，已经进入北京医保药品目录，属于B类药品，仅限于慢性髓性白血病和胃肠道间质瘤患者。
医疗保险目录中药品的增加当然是大家的好事，这意味着使用这类药品的支出大大减少。
但是，我们也应该看到，随着药品的增加，一些药品也被从目录中删除了。有些患者可能一直在服用慢性病药物，突然就不在名单上了，导致每年的治疗费用超过10万。
看到这里，你有没有强烈的危机感？
首先，患者支出的总费用，需要扣除自费及自付部分，剩余的部分再按照医保报销比例来报销。所以，真正能够报销的比例，和医保规定的报销比例还是有很大差距的。其次，医保政策存在不稳定性，医保药品目录的变化使得药品是否能长期报销成了一个未知数。另外，医疗保险在实际操作中有一个制度，对患者的利益也有很大影响。接下来我们来介绍一下。
3.医疗保险费用控制系统
医保费用控制制度，顾名思义，就是控制每年医保报销总额的制度。
1为什么引入医保控费制度
1)过度医疗的问题越来越严重
以前医保是按项目交的，没有任何控制，医院能拿多少钱就拿多少，直接导致医疗资源的过度浪费。
一方面，患者有过度医疗的倾向，很喜欢小病当成大病，有事没事就去三甲医院。另一方面，因为做多少治疗就可以拿多少钱，导致医保报销费成了三甲医院的主要收入来源，出现了以药养医、以检查养医的现象；更有甚者，有些医院的某些做法已经涉嫌骗保了。那么，这方面的损失有多大呢？据专家估计，2013年医疗保险基金违规金额占基金总额的20%-30%，是一笔巨大的损失金额。
2)医疗保险统筹基金的财务状况令人担忧
医疗保险统筹基金目前的财务状况还是比较好的，有些地方还有很多结余。但据专家估计，医疗保险十年后将面临财政失衡的问题。
职工医保和新农合将在2024年出现当年赤字；城镇居民医保将在2027年出现当年赤字；在2029年到2036年，三大医保的累计结余将逐一消耗完毕，进入到赤字累积阶段；因此，医疗保险严峻的财务问题也要求相关部门控制医疗保险成本。
2医保控费制度如何影响患者利益
1)完全预付制对患者利益的影响
我国现行的医疗保险费用控制制度是完全预付制。
简单来说就是医保经办机构每年给定点医院分配一定的费用。在此基础上，医院将按比例保持盈余，超支部分将与医疗保险机构分摊。
在实际执行中，还将调查药品、耗材、住院时间和每年住院次数的比例。
这导致医院在绝望中，往往首先考虑的不是病情而是指标，比如:
手术科室做的手术都是无菌创口，无需抗生素，这样药占比很容易就能达标，但是耗材占比很难降下来；而呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室需要大量用抗生素，用药量大，药占比很难控制下来。这种情况下，医院科室就有可能多开项目，强行降低药品或设备比例，或者直接拒收患者。
事实上，从2012年开始，就有新闻反复披露医院拒绝接收医保患者，这种新闻近几年时有所闻。
2)列入社会保障目录的高价药品的影响
这里还要提一下前段时间流行的电影《我不是药神》。之前也写过相关影评。
影片结尾，用“再也不会有人用那个印度药了，格林在医保”，医保好像是新一代的“药神”。
很多观众认同这种观点，认为将高价药品纳入社会医疗保险是解决“买不起救命药”悲剧的根本途径。
但是，结合上述的全预付费系统，将高价药品纳入医保，肯定会占用已经捉襟见肘的医保额度。
医院更有可能使用“高价药”而不购买或少购买，甚至拒绝需要使用“高价药”来“控费”的患者。
所以可能和大家的好预期不一样，高价药没纳入医保前不能用，纳入医保后不能买的情况更容易实现。
四.写在最后
医保涉及到每个人的真实利益，希望大家能清楚的知道它的细节。
但是，医保太复杂了。认识寿君只能给大家介绍医保的要素。希望大家能按照这些要素，在自己的地方了解医疗保险政策，明确自己的风险保障缺口，然后用商业保险来弥补。
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