【宣城市财政局】宣城通报打击欺诈骗保典型案例 涉及挂床住院、过度检查、串换收费等

新安晚报安徽网大宛新报4月8日报道，宣城卫生局通报了2021年以来医疗保险基金监管情况。

据介绍，2021年，宣城市医保部门扎实开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”、以“三假”（假病人、假病情、假票据）问题为重点的现场检查、存量问题“清零”行动、专项核查行动等工作，累计检查医保定点医药机构1241家，约谈、限期整改320家，暂停医保结算35家，解除定点协议4家，移送公安机关2家，追回、核减医保违规资金8760.43万元；对178名医保医师共扣除401分；同时完成医疗服务价格不规范等20个存量问题“清零”。与宣城市财政局联合印发了《宣城市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》，对群众举报的5起事项开展医保专项核查，其中2例查实举报奖励5973元。

宣城市医保局还通报了该市2021年以来打击欺诈骗保典型案例。

案例1：郎溪县乐宇康护理院医保违规案。经查，郎溪县乐宇康护理院存在财务管理不规范、降低入院标准收治入院、高压氧舱额外收取高频吸氧、中医类住院病历管理不规范、超医疗机构执业许可证范围执业等违规事实。郎溪县医保部门依据《郎溪县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金190699.6元。约谈郎溪县乐宇康护理院主要负责人并要求立即整改。

案例2：宣州区西林街道社区卫生服务中心医保违规案。经查，宣州区西林街道社区卫生服务中心存在财务制度不健全，药品、耗材、试剂进销存台账不清、挂床住院、低指征住院、过度检查、无医嘱收费、串换分解项目收费、超物价收费、超医保限定支付范围用药等违规行为。宣州区医保部门依据《宣州区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，追回医保违规费用159678.12元，暂停医保结算关系2个月，同时约谈其负责人及关联责任人，责令立即整改，并将其列为医保重点监管对象。

案例3：绩溪康视眼科医院医保违规案。经查，绩溪康视眼科医院未建立医疗保障基金使用内部管理制度；未建立纸质医药耗材台账，药品与医用耗材进销存不一致；未落实住院管理制度，住院患者不在床；特殊人群未实行“一站式”结算；存在虚构医疗服务项目、过度检查、不合理收费、检查无报告单等违规事实。绩溪县医保部门依据《绩溪县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定，暂停医保结算关系2个月，追回违规医保基金20821.2元，并对部分违规金额处以两倍违约金处罚，合计总金额为43563.6元。

案例4：广德市邱村镇中心卫生院医保违规案。经查，广德市邱村镇中心卫生院存在违规收取低值耗材、超标准收费、串换收费等违规行为，涉及违规医保基金19579.85元。广德市医保部门依据《广德市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定，追回违规医保基金19579.85元，并责令立即整改。

案例5：安徽泾县世红交通设施有限公司不按规定办理城镇职工医疗保险违规案。经查，安徽泾县世红交通设施有限公司存在《泾县基本医疗保险监督管理暂行办法》第十一条第（一）项规定的“不按规定办理职工基本医疗保险参保登记，缴费或者变更手续”行为。泾县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定，追回违规医保基金 2428.83元，责令公司立即整改，并对该公司处以警告的行政处罚。

案例6：师某某违规案。经查，职工医保参保人员师某某在外伤调查过程中，故意隐瞒有第三方责任的事实违规报销。宁国市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令退回违规医保基金299.41元，并处以骗取金额2倍罚款598.82元。

新安晚报 安徽网 大皖新闻记者 曹庆

编辑 王翠