宫颈锥切手术需要住院几天 关铮教授：宫颈锥切术——小手术 大学问

【专家简介】管正，医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。现任全军妇产科专业委员会常委、秘书长，中国妇幼保健协会妇幼微创委员会宫腔镜组副主任，中国抗衰老促进会生殖与生育分会副会长，中国性学会妇女生殖分会生育调节组常务委员，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会委员，担任国内多种核心期刊常务编委或编委。

出版个人专著《现代宫腔镜诊断与治疗》，主编《微创妇科》(2004年第一版，2016年第二版)，主编《现代自身免疫性疾病》、《聚焦妇产科》等多部学术专著为第一作者，发表妇产科学术著作30余部，对应作者40余人。获得全军医学成果一等奖(第二作者)；全军科技进步奖三等奖(第一作者)。

研究方向:子宫内膜异位症和子宫腺肌病的基础研究和临床治疗，妇科良恶性疾病的微创治疗。她擅长用宫腔镜和腹腔镜诊断和治疗妇科疾病。

宫颈锥切术是一种切除部分宫颈的手术，即从外到内将一部分宫颈组织切割成圆锥形，包括环形电外科切除术和冷刀锥切术。一方面可以作为病理检查确认宫颈病变程度，另一方面也是去除病变的治疗方法。本文由301医院的管正教授主要分析了四个问题:什么时候削，怎么削，怎么做正刃，怎么做孕。

第一，什么时候剪？

宫颈锥切术的适应症是宫颈鳞状上皮内瘤变(HSIL)或CIN 2-3级。禁忌症包括:1。疑似浸润性癌或腺上皮非典型增生；2.病变累及颈管1cm以上，或看不到病变的边缘或上限；3.宫颈感染或盆腔炎；4.怀孕或产后12周内；5.异常出血。

HSIL和LSIL是世卫组织2014年的新分类。免疫组化P16是HSIL和LSIL分类的重要标志，具体分类如下表:

二、怎么切？

(a)宫颈锥切分类

在传统的手术图谱中，宫颈锥切的切除范围包括整个尺度-柱状交界处，锥高在2.5cm以上，所以过去手术范围较大。目前宫颈锥切分为三种，需要切除完整的转化区和鳞柱交界处以上的部分宫颈管。

因此，宫颈锥切的毛发大小可以根据宫颈过渡区的位置来确定，宫颈锥切的范围必须包括宫颈过渡区。

(2)宫颈锥切术的分类

根据手术器械的种类，宫颈锥切术包括宫颈冷刀锥切术(CKC)、宫颈电刀锥切术(EKC)、宫颈环形电切术(LEEP)、宫颈射频刀锥切术、宫颈冷冻疗法等。但射频治疗和冷冻治疗破坏宫颈组织，无法进行病理检查。

1.宫颈冷刀锥切是宫颈锥切的标准操作方法。其主要优点是:(1)可一次性取出大而完整的宫颈进行组织病理学检查，锥切标本边缘切割率高；(2)去除标本边缘不影响组织病理学诊断；(3)可用于异常腺上皮的诊断。但出血难以控制，容易引起并发症。这种手术方法主要适用于以下情况:(1)宫颈细胞学HSIL检查，阴道镜检查阴性或不满意；(2)阴道镜检查无病灶边界或刻度柱边界上界；(3)主要病变位于宫颈管内或HSIL延伸至宫颈管内；(4)TCT的诊断比阴道镜下宫颈活检更为严重(差2级)。(5)宫颈刮除术(ECC)病理结果异常或不确定；(6)TCT显示异常腺上皮或可疑宫颈腺癌或原位癌；(7)宫颈活检病理显示可疑微浸润癌；(8)TCT和阴道镜检查怀疑宫颈浸润癌，但活检病理未能证实。(9)宫颈外口病变广泛，累及宫颈四象限，甚至延伸至阴道穹窿。需要注意的是，上述宫颈冷刀锥切的适应症不适合LEEP治疗。

2.电刀宫颈锥切是用电刀代替冷刀。这种手术可以获得足够大的颈椎椎体进行病理检查，术中出血少，止血效果好。但是，电刀会引起切割刃电凝部位的组织变性，影响病理学家对切割刃附近病变的判断。这种缺陷是由P16染色的出现弥补的。如果P16染色强阳性，说明刃口是阳性的，即刃口没有切干净。如果P16染色阴性，电凝导致组织变性。

3.环形电外科切除手术(LEEP)是通过环形金属丝(环形电极)传输高频交流电，利用高频电流特有的干燥脱水作用和电弧切割作用，快速切割电极接触的组织。常用的切除方式有带过渡带的环切和宫颈环锥切。LEEP用于诊断CIN1和ASC-US时，宫颈活检和宫颈管深度约为4mm，可达到诊断和治疗，避免切割过多组织，优于宫颈钳活检。

4.尖刀的形状和LEEP的相似。尖刀宫颈锥切术是一种射频消融技术。它最大的优点是止血效果好，对刀口无热损伤，不影响病理诊断。

(3)术后治疗

宫颈锥切术后的治疗是临床医生应重视的内容之一，包括术后并发症的处理、术后随访和术后妊娠。

1.宫颈锥切术后并发症

宫颈锥切术后并发症包括出血、感染、宫颈口粘连、伤口子宫内膜异位症等。出血是最常见的术后并发症，包括术后早期和晚期出血。术后早期出血是指宫颈锥切术后即刻出血和宫颈锥切术后1-2天内伤口出血，多为术中止血不彻底所致。根据操作者的经验，可以用“8”或锁缝伤口进行预防和治疗。但在止血时，操作者一方面要考虑如何适当止血，另一方面要考虑如何防止术后宫颈管粘连，可以采取在宫颈管处放置导管、碘伏纱布等措施。另外强调月经后宫颈锥切干净，主要原因包括两个方面:①区分阴道出血是经血还是手术伤口出血；②降低宫颈伤口子宫内膜异位症的风险。

2.宫颈锥切术后随访

由于宫颈锥切术后患宫颈癌的风险是普通人群的2-5倍，因此需要定期随访。1-2个月随访主要观察伤口愈合过程，术后6个月检测TCT和HPV，随访阳性者需要阴道镜重新评价。

3.刀刃是正的怎么办？

1.不清晰切削刃的定义

鳞状上皮内病变:靠近切割边缘意味着病变为:3毫米.

腺上皮病变:由于其跳跃性，要求病变远离刀口>:7mm安全。

阳性宫颈边缘:残留复发的高风险。

2.正切削刃的处理原则

符合以下条件者可随访:①无腺上皮异常证据；②无宫颈管切缘阳性；③无侵袭性病变的证据；④患者年龄小于50岁。

内缘阳性，腺体受累或多象限受累，患者50岁以上，阴道镜检查困难，随访条件差，需再次行宫颈锥切术或子宫切除术。其中，单纯子宫切除术的适应症主要包括:无生育要求；全宫颈切除术后，刀口仍为正；锥切处理后有高级细胞学异常；患者不愿意接受保守治疗；由于某些原因，无法进行充分的TCT，如颈椎管狭窄；患者有其他子宫切除术指征；侵入性疾病已被排除。

3.宫颈锥切术后复发

宫颈锥切术后复发有一个概念，即残留病变和病变复发。残留病变指术后6个月内发现的宫颈病变，复发指术后6个月以上发现的宫颈病变(首次TCT复查阴性后出现CIN)。

宫颈锥切术后复发与手术方法、手术切缘情况、腺体受累、持续性HPV感染等因素有关。①研究表明，与LEEP相比，CKC宫颈病变复发率较低，术后1年HPV清除率较高。②宫颈锥切术后阳性边缘复发率高，宫颈刮除术(ECC)可预测残留病变，对判断宫颈管内病变及复发有重要意义。③发现腺体受累者的复发率是无腺体受累者的4.51倍。此时宫颈锥切深度可影响残留病灶和复发率。④锥切后HPV逐渐清除，6个月内大部分转阴(6个月后复查合理)，但仍有20%患者锥切后HPV感染。根据相关资料，LEEP后3个月、6个月、9个月和12个月的人乳头瘤病毒持续阳性率分别为44.6%、10.6%、2.1%和2.1%。数据调查显示，HPV阳性患者的复发率明显高于HPV阴性患者(9.2%: 1.9%)。

第四，宫颈锥切术与妊娠

1.宫颈锥切术对妊娠的影响

约20%的妊娠患者锥切术后出现不良结局，晚期流产比例是非锥切患者的7倍。锥切类型、锥切大小和宫颈长度是锥切术后早产的三大高危因素。

关于宫颈切除深度对妊娠结局影响的一组数据如下:

宫颈切除深度>:10mm，会增加早产的风险；

宫颈切除深度>:12mm时，早产风险增加3倍；

当宫颈切除深度为10-14mm时，早产的绝对风险为8%；

宫颈切除深度> 20mm，早产风险会上升到18%。

由上可见，宫颈锥切锥高越高，早产风险越大。

2.宫颈机能不全

(1)定义:妊娠早期无收缩时出现宫颈扩张，无法维持和继续妊娠

(2)诊断:①病史:妊娠中期多次自然流产或早产；②体检:8号宫颈扩张棒无阻力通过；孕期无痛宫颈扩张，羊膜囊突出；③子宫输卵管造影:子宫峡部漏斗区呈管状；④超声:非孕期宫颈管宽度和直径> 6mm，宫颈管长度

(3)宫颈环扎术:①适应症:妊娠中期流产或早产3次以上者；2禁忌症:宫颈环扎术无绝对禁忌症，但下生殖道炎症、阴道出血、胎儿异常、无法控制早产等情况禁止宫颈环扎术；③手术时机:预防性宫颈环扎术12-14周(最佳时机)；妊娠24周内，超声测量宫颈长度≤25mm且有自然流产或早产史的单胎妊娠患者；孕前宫颈环扎术；④手术方法:阴道宫颈环扎术和腹部(开腹或腹腔镜)宫颈环扎术；⑤取带时间:分娩前36-38周或剖宫产时胎膜早破。

5.怀孕期间发现宫颈病变怎么办

孕期雌激素分泌增加，宫颈组织细胞出现类似原位癌的形态学改变。因此，在进行病理检查时，必须标注“孕期”字样。由于孕妇孕期抵抗力下降，容易发生HPV感染。目前没有证据表明孕期CIN比非孕期更容易发展为浸润性宫颈癌，而且大多数宫颈病变在分娩后可以自行缓解，因此孕期CIN患者可以保守治疗。

妊娠期宫颈异常的治疗原则是:(1) TCT异常应通过阴道镜检查进行评估；应进行宫颈活检，通过阴道镜诊断可疑的浸润性癌。经活检证实的经颅多普勒超声或CIN异常患者，可每10-12周复查一次，观察病情变化；产后6-8周复查，确定是否有癌前病变，并进行相应处理；孕期发现宫颈癌前病变不必过于紧张。

综上，宫颈锥切指征为HSIL、LSIL，持续性HPV感染不属于宫颈锥切指征。根据宫颈过渡区的类型，宫颈锥切术可分为三种类型。宫颈锥切后是否有必要立即进行第二次锥切？需要具体情况具体分析，个别选择治疗方案，不能激进治疗。孕期发现宫颈病变，应先保守治疗，孕期不宜行宫颈锥切术。