慢阻肺是什么病 22岁患慢阻肺？这个病例一辈子只能遇到一次

NEJM这个案例值得学习

案例介绍

患者女，22岁，生活在美国和欧洲，精通英语和西班牙语，是欧洲某大学的本科生。他目前正在参观麻省大学医学院。

抱怨

胸痛6周，活动后呼吸困难，咳嗽1周。

当前病史

6周前间歇性胸痛严重，触诊疼痛部位可诱发疼痛，但无其他明确诱因。爬楼梯导致严重的喘息。

体检:右肺尖呼吸音低；

急诊心电图:正常；

胸片:先天性右上肺肺气肿，无气胸；

验血:无α1-抗胰蛋白酶缺乏；

经胸超声心动图:右心室扩张和肥大，轻度肺动脉高压和动脉导管未闭。

医生开的布洛芬口服并不能缓解疼痛。既然家里疼，医院就疼，去国外急诊也会破产，病人选择回家痛苦。最后一周痰清，然后变成深黄色。一天前，痰里有血。病程中有腹泻，但无发热、寒战、体重减轻、呕吐、腹痛。

既往病史

病人的过去历史可以写成小说，和林黛玉一模一样。她极其聪明多病。我终于明白作者为什么要写病人精通英语和西班牙语了。估计他看过《红楼梦》，好像暗示了什么。我们拭目以待。

出生两个月后，患有毛细支气管炎。从那以后，他反复喘息，发绀，多次住院。

2岁时行右上叶切除、动脉导管未闭弹簧圈栓塞和右中叶活检。当时肺标本的组织病理学检查:

右上叶和中叶肺气肿。

周围肺气肿区细支气管数量不成比例减少，中央支气管粘液栓塞可能阻塞支气管。

肺门中央支气管有黏液栓，导致支气管腔部分阻塞，但支气管软骨的数目和轮廓正常。未发现与肺动脉高压相关的病理改变。

没有收缩性细支气管炎的证据。

图1

6岁自发性气胸。一旦检测马凡综合征基因:阴性。

接下来的16年，运动后呼吸困难逐渐加重，运动耐量逐渐下降。

有抑郁症病史，根据需要药物包括舍曲林和吸入沙丁胺醇。心情不好的时候喝了一口沙丁胺醇。突然林黛玉变成了贾宝玉，我又学会了一招。

个人史和家族史

这个家庭真的太难了。

足月妊娠，剖宫产体重3175g。没有过敏史。不饮酒、不吸烟、不使用违禁药物。她的哥哥患有癫痫和发育迟缓。母亲有轻度关节活动过度综合征、反复发作的支气管炎、高血压危象和水肿。父亲身体健康。患者的祖母患有关节痛和哮喘，几个兄弟姐妹在婴儿期夭折。

体检

体温37.1°C，脉搏82次/分，血压116/72 mmHg，呼吸18次/分，吸气时血氧饱和度92%空，身材苗条。嘴巴周围发青。不要杵状指。两肺无干湿罗音。心律正常，无杂音。手和手臂关节过度运动。其他测试正常。

附属检查

可怕-

肺功能:肺V1占23%，FVC占45%，肺V1/FVC=44%，肺总容积占108%，残余气体占65%，一氧化氮弥散占26%。

经胸超声心动图:右心房、右心室和下腔静脉扩张；右心室收缩压估计为65毫米汞柱；。主动脉瓣异常增厚脱垂，主动脉瓣中度返流；还发现了缩窄性心包炎的表现，包括间隔反弹和二尖瓣经呼吸变化。

胸部CT如下图。

图2

初级处理初步处理

强的松+阿莫西林-克拉维酸，完美检查。为什么要用强的松？好像外国人讨厌氨茶碱，偏爱激素。

问题一:胸部CT显示的是肺气肿还是肺大泡？

A.肺气肿

B.肺大疱

两者，胸部CT显示:

肺气肿；肺尖多肺大泡；肺实质空空气潴留；右上叶切除后的变化，右上叶支气管残根；肺动脉增宽。

问题2:肺功能FEV1/FVC=44%。慢性阻塞性肺疾病能确诊吗？

A.是

B.不

慢性阻塞性肺病的诊断需要三个条件:第一，肺纤维化1/FVC

该患者最多能满足前两项指标，且患者年轻，不能随便诊断COPD。

问题3:引起阻塞性通气功能障碍的常见疾病有哪些？

A.哮喘

B.支气管扩张

C.肺结核

D.弥漫性泛细支气管炎

患者无阵发性喘息，哮喘基本可以排除。CT显示无明显支气管扩张，基本排除支气管扩张。CT未发现明显结核病灶，结核基本消除。两肺均无多发性小结节，可排除弥漫性泛细支气管炎。

问题4:排除以上疾病是否可以确诊慢性阻塞性肺疾病？

A.是

B.不

如果患者被诊断为COPD，很多其他问题都不能用COPD来解释。

问题5:病人的心脏问题可以用COPD来解释吗？

A.是

B.不

慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病，以右心扩大、肺动脉高压为特征，但患者主动脉瓣异常增厚、脱垂，有可能出现缩窄性心包炎，不能用慢性阻塞性肺疾病解释。

问题6:患者肺功能显示一氧化氮弥散量占预测值的26%。能否用慢性阻塞性肺疾病来解释？

A.完全地

B.一般是不允许的

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要是由于阻塞性通气功能障碍所致。COPD患者由于肺泡破坏导致肺毛细血管床减少，也可引起弥散功能下降，但一般不是特别严重。患者弥散功能严重下降，需要警惕间质性肺炎。

问题7:家族史对气胸和肺气肿的鉴别诊断有意义吗？

A.没有价值

B.贵重的

有时候家族史对于气胸肺气肿的患者很重要。

问题8:患者有肺气肿，气胸，家族有肺部疾病史。应该警惕哪些疾病？

A.α1-抗胰蛋白酶缺乏

B.伯特-霍格-杜贝综合征

α1-抗胰蛋白酶缺乏症常见于欧美，为常染色体显性，但患者检测α1-抗胰蛋白酶正常，可排除。

比尔-霍格-杜贝综合征是一种常染色体显性遗传疾病。致病基因为FLCN基因。其常见特征为皮肤纤维滤泡瘤、发盘瘤、肾肿瘤、肺大泡和自发性气胸。诊断标准涉及基因检测、临床表现和家族史。肺大泡大小不一，形状不规则。一般位于肺的基底区和纵隔区，约40%出现在胸膜表面。该患者主要为肺气肿、皮肤成纤维细胞性滤泡瘤等。，这是不支持的。

问题9:患者有肺病，心脏病，身材苗条，家属多病。应该防范哪种遗传病？

马凡综合征=麻烦综合征，常染色体显性结缔组织疾病，表现为:

肌肉骨骼系统:四肢细长，韧带松弛，脊柱侧凸，鸡胸等。；

心血管系统:主要累及主动脉，也可引起二尖瓣脱垂，偶有动脉导管未闭；

眼睛:晶状体脱位或半脱位、高度近视等眼病；

肺部表现:先天性肺异常常见，易患气胸、脓胸或其他肺部疾病。

一般两个以上就能确诊疾病。

这位患者有多种系统损伤，对这种疾病高度警惕，但他已被检测出马凡综合征基因:阴性。

将患者的特征总结如下:

幼年患病，反复呼吸困难；

肺气肿、肺大泡、肺大泡病理诊断；

心脏病变:右心扩大、肺动脉高压、主动脉瓣异常增厚和脱垂、可能的缩窄性心包炎、动脉导管未闭等。

智商正常:精通两门外语；

身材苗条；

肺功能严重下降，阻塞性通气功能障碍和弥散功能严重下降。

马凡综合征基因一旦检测:阴性；

α1-抗胰蛋白酶检测正常。

家庭异常:弟弟癫痫，发育不良。母亲有轻度关节活动过度综合征、反复发作的支气管炎、高血压危象和水肿。患者的祖母患有关节痛和哮喘，几个兄弟姐妹在婴儿期夭折。

问题10:患者手和手臂的关节活动过度。这个病人最有可能得什么病？

A.α1-抗胰蛋白酶缺乏

B.囊性肺纤维化

C.伯特-霍格-杜贝综合征

D.马凡综合征

E.慢性阻塞性肺疾病

马萨诸塞州医学院分析

胸部CT显示弥漫性肺气肿，肺功能显示重度阻塞性通气功能障碍，属于气肿性阻塞性肺疾病。这种疾病的原因包括感染后闭塞性细支气管炎、原发性肺病、儿童间质性肺病、免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病和结缔组织疾病。

主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压、动脉导管未闭、肺气肿、气胸和关节活动过度的患者强烈提示结缔组织疾病，如马凡综合征或埃勒斯-丹洛斯综合征。

患者6岁形成自发性气胸时，基因测序未发现突变。

IV型埃勒斯-丹洛斯综合征，又称血管埃勒斯-丹洛斯综合征，可导致动脉疾病，并可导致肺气肿、气胸、主动脉疾病和动脉导管未闭。血管性埃勒斯-丹洛斯综合征通常发生在成年期，但患者不太可能在婴儿期发展。

近年来，一种类似埃勒斯-丹洛斯综合征的疾病被认为是由FLNA突变引起的。FLNA相关疾病是具有高度可变表型特征的X连锁显性疾病。最常见的表现包括室周子宫内膜异位症、癫痫发作、血小板减少症、胃肠运动障碍、发育异常、骨骼发育异常和多动神经系统疾病。

这种遗传病在婴儿期的呼吸表型已被越来越多的认识，并具有独特的特征，包括心血管表现和肺部表现。大部分女孩都是在婴儿期确诊的，大约一个月后出现呼吸道症状。呼吸表型目前被认为是儿童间质性肺病的一种。

该患者的临床表现强烈提示FLNA突变，其特征为弥漫性气肿性肺病、严重气流阻塞、先天性心脏病和婴儿期关节活动过度。她母亲对关节活动过度的诊断提供了X连锁遗传的证据。

目前尚不清楚他哥哥的癫痫和发育迟缓史是否与该病有关。鉴于近年来对呼吸表型的描述，FLNA突变在年轻人中非常罕见，但这是可能的。

基因检测:FLNA有一个杂合子突变:c.6830_6831delTT。

最终诊断:与FLNA突变相关的间质性肺病。

下一步治疗:氧疗，尝试一氧化氮、西地那非、波生坦降低肺动脉压。

参考文献:

[1]Ted M. Kremer，M.D .，Mark E. Lindsay，M.D .，Ph.D .，T. Bernard Kinane，M.D .，Megan H. Hawley，M.S .，C.G.C .，Brent P. Little，M.D .，和Mari宋旻浩-Kenudson，M . d . case 28-2019:22岁呼吸困难和胸痛的妇女。N Engl J Med 2019381:1059-67.DOI: 10.1056/NEJMcpc1904041

本文开篇:医用呼吸道

作者:孙，，云南省第一医院

负责编辑:李兴鹏

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