死亡保险 案例说保险：因“心肌梗塞”突然死亡，保险拒赔重疾保险金5万！

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你知道重疾保险是怎么赔付的吗？你知道什么是年金保险吗？

如果被保险人突然死亡，受益人要求保险公司支付重疾保险费，可能不会？

本文通过司法案例，来说明这些保险相关知识：

一、纯重疾险的标准。

二、猝死可以交大病保险吗？

三、“心肌梗塞”突然死亡，只有一个证明就能赔钱？

案例始末

2014年10月7日，李与保险公司辽宁朝阳中心支公司签订保险合同。

涉及的保险合同经海格核实，主险为分红型年金保险，另有一份重疾保险，保额仅为5万元。保险年限70年，年保费4892元，缴费年限15年。截至事故发生时，被保险人李已缴纳4年保险费，共计19，568元。

2018年6月29日，李在外就餐时，突然昏迷，经医院抢救无效死亡。辽宁省朝阳市某医院和公安部门出具的死亡证明显示，李死于急性心肌梗死。

2018年7月2日，李火化。

经处理，李的身故保险金受益人，即李的儿子，向保险公司申请了身故赔偿金。但该保险公司认为，李去世后发生的急性心肌梗死不符合危险险条款中“心肌梗死”的定义。因此，双方在索赔解决上有争议。

一审保险公司认为1。保险公司对李之子陈述的事实和合同关系无异议。

2.然而，李突然摔倒在地上，获救后死亡。其居民的医疗死亡证明仅显示死因为急性心肌梗死，不确定，不符合保险条款的定义。这种情况应该由“死亡保险”承保。原告认为李死于急性心肌梗死，属于重疾保险范围，不属于死亡保险范围。

经海格核实，保险公司合同条款第9.2条中“急性心肌梗死”的索赔约定如下:

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。 【注意：该疾病的理赔定义属于行业25种通用标准理赔定义。而非保险公司，再保公司自定义。】

一审法院经过审理后认为

1.双方签订的保险合同是双方真实意思表示，符合法律法规，保险合同有效。

2.对于李的死因、死亡原因等。，双方都会辩论并举证。双方无异议，法院受理。

3.保险合同中对“急性心肌梗死”的理赔需要满足至少三个标准，分别适用于临床检查、诊断和治疗的情况。本案被保险人李因突发疾病死亡，无先兆或病史，且无临床检查资料和诊疗过程。所以保险公司要求理赔至少三项，不现实，无法完成。

4.医院作为专业科室，诊断“急性心肌梗死的可能性高”，并不排除发病的可能性。同时，保险公司未能证明被保险人的死亡是由于其他原因所致，故应认定死者李患有“急性心肌梗死”疾病而死亡，属于保险范围。

5.保险公司认为，李之死属于主保险分红年金保险“身故险”的理赔范围，但保险责任中不存在“身故”的前提条件，附加险重疾保险中的“急性心肌梗死”不属于统一范围。同时，保险公司出具的条款没有明确规定这种情况，应依法向被保险人和受益人说明，保险公司的索赔不予受理！

最后，根据《保险法》第三十条和第六十条第一款的规定。2018年9月23日，一审法院判令保险公司赔付5万元！

保险公司拒绝受理此案，提起二审上诉。2019年2月28日二审开庭，3月7日二审宣判:驳回保险公司上诉，维持一审原判。

海哥说险

1.有没有朋友考虑过，在有明确的“死亡赔偿”责任的情况下，保险受益人为什么要起诉保险公司“重疾保险金”？原因很简单，因为被保险人李投保时购买的是分红型年金保险，涉及的年金保险的身故赔偿不是重点，重点是每年的退钱和分红。经核实，本次2014年保险身故赔付分为:60岁前任身故赔付已交保费+历年未付分红，历年返还生存利益；60岁以后去世，就失去了“已付”保费。而李的保险才买了4年，只能交2万多，比交了5万的重疾保险多了几万。

2.在海格推断之后，还会有更多类似的诉讼。因为现在很多人都是为了省保费而投保“纯重疾险”，只为重疾买单，不承保死亡责任。因此，在制定保险计划时，海格通常要求被保险人投保不低于重大疾病保险保额的人寿保险责任！我害怕这种情况。毕竟，被保险人的死亡并不意味着受益人愿意理解这几种保险的区别...

3.这场官司也说明了一个问题。很多人买保险时眼里只有“分红、回报、复利、收益”，而忽略了保险的本质是为了保护我们目前可能遇到的东西。至于“分红、回报、复利、收益”，说实话，本来就是有钱人的东西。比如这种情况每年保费近5000元。分红可以分多少？退一年能拿多少？复利和收益有多少钱？用这点小钱，可以买到70岁之前的定期重疾保险。几十万的保额远高于5万。

4.严格来说，猝死是死亡，不是意外死亡。猝死最常见的原因是过劳死，导致心脏病和脑病。但很多人只是单方面假设，猝死是意外。当然也有一些情况。法院也决定让保险公司赔偿猝死后的意外死亡，但法院的判决属于司法认定，不属于医疗保险认定。猝死只能交寿险，也可以交一些有猝死责任的意外险。

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