葡萄胎吧 一起认识“葡萄胎”

正式介绍

俗话说“生育是女人的地狱之门”，不仅仅是因为孕期和分娩期的各种并发症，更是因为怀孕本身就面临风险。妊娠滋养细胞疾病是一种起源于妊娠期胎盘滋养细胞的疾病。

35岁的王女士，怀孕50天，近日发现阴道不规则出血，来到门诊要求“保胎治疗”。但b超检查未发现胎儿，却提示有“水泡样胎儿肿块”。医生告诉我葡萄胎有可能，建议尽快终止妊娠。王女士不解:“葡萄胎”是什么？我为什么会得这种病？以后能怀孕吗？下次怀孕会不会是葡萄胎？

什么是葡萄胎？

葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病，妊娠滋养细胞是由胚胎外层细胞进化而来的。受精后7 ~ 8天，着床部位的细胞滋养层分化为合体滋养层，最终形成胎盘。当滋养层的增殖和侵袭超过一定限度，就形成了各种滋养层疾病。

除良性葡萄胎(完全或部分)外，妊娠滋养细胞疾病还包括侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘滋养细胞肿瘤等恶性疾病。葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，来源于异常受精，占妊娠滋养细胞疾病的90%。另外三种类型的妊娠滋养细胞疾病为恶性疾病，可由葡萄胎发展而来，也可在妊娠后直接发生，如自然流产或人工流产、异位妊娠、早产、足月产后。

早在公元前，就有妇女生育600个孩子的记录。在当时，葡萄胎被称为“奇怪的胎儿”或“囊状块”。后来才知道，这个所谓的怪胎，是由于怀孕后胎盘绒毛滋养层增生，间质水肿，形成大小不一的水泡。水泡由花梗连接，看起来像葡萄串，因此得名葡萄胎。

图片:葡萄胎“气泡状胎块”外观

谁容易得葡萄胎？

母亲年龄高龄(>35岁)是目前最明确的妊娠滋养细胞疾病危险因素，年龄超过35岁的女性中，妊娠滋养细胞疾病的发病风险显著增加，而年龄过小，低于20岁患妊娠滋养细胞疾病的风险也有增加。既往妊娠滋养细胞疾病病史 有研究发现，有过1次葡萄胎妊娠史(部分性、完全性葡萄胎或侵蚀性葡萄胎)的妇女，再次妊娠时妊娠滋养细胞疾病复发概率约为1%，有2次葡萄胎妊娠史的妇女复发率则更高。种族因素 葡萄胎多见于亚洲各国，尤其是东南亚国家，而欧美国家相对少见，有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现，每1290次妊娠发生一次葡萄胎，壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。营养因素 饮食中缺乏蛋白质和维生素A，以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏，都导致葡萄胎的发生率增加。遗传因素 正常妊娠细胞染色体检查为46条染色体（即二倍体），其中23条来自父亲，23条来自母亲。而葡萄胎细胞染色体检查异常：完全性葡萄胎虽然为46条染色体，但均来自父亲，无母源成分，即“空卵受精”；部分性葡萄胎则绝大多数为三倍体，即一个卵子和2个精子受精,多余的一套染色体来源于父亲。其他因素 怀孕生产次数多，不孕史，使用口服避孕药等都是与妊娠滋养细胞疾病相关的危险因素。

妊娠滋养细胞疾病的临床表现有哪些？

完全性葡萄胎最常见的症状是停经后阴道流血，且反复发作，逐渐增多;子宫异常增大、变软，血HCG异常升高;妊娠呕吐症状严重且持续时间长;阵发性下腹痛;出现高血压、水肿、蛋白尿；卵巢黄素化囊肿。部分性葡萄胎的症状与完全性葡萄胎基本相同，但是程度较轻。在临床上可表现为不全流产或过期流产。侵蚀性葡萄胎和绒癌统称为妊娠滋养细胞肿瘤，症状表现为阴道流血，一般在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道出血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道出血；卵巢黄素化囊肿；一般无腹痛症状，但当黄素化囊肿发生扭转或破裂时可出现急性腹痛；假孕症状，如乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌等。绒癌恶性程度较高，容易发生早期远处转移，局部出血是各转移部位症状的共同特点。胎盘部位滋养细胞肿瘤比较罕见，多发生于生育期年龄，主要表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多，子宫均匀性或不规则增大，一般不发生转移，预后良好。

因为大多数阴道出血、子宫增大、妊娠试验阳性的妇女都怀疑是妊娠并发症，如先兆流产或稽留流产、宫外孕，详细准确的病史和全面的检查对妊娠滋养细胞疾病的正确诊断尤为重要。b超、MRI等影像诊断也很有价值，一般提示“宫腔蜂窝状改变”或“雪征”。

照片:骨盆核磁共振显示部分葡萄胎(胎儿正常)

图片:b超提示完全性葡萄胎

如何早期发现葡萄胎？

常规超声检查和定量检测血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)β亚单位浓度有助于早期诊断，进而敏感地诊断葡萄胎，往往在并发症发生之前。

1.人绒毛膜促性腺激素(hCG)的测定

血清hCG测定是诊断妊娠滋养细胞疾病的重要辅助检查。绒毛膜促性腺激素是由增生的滋养层组织产生的，葡萄胎的滋养层细胞像水泡一样异常增殖，因此血清β-绒毛膜促性腺激素水平明显高于正常水平。几乎所有的妊娠滋养细胞疾病都有hCG浓度异常升高，通常高于同胎龄的宫内妊娠或异位妊娠。

正常妊娠，植入孕卵后数天血清hCG升高，随孕周增加而升高，在妊娠8-10周达到高峰，1-2周后逐渐降低。葡萄胎时血清hCG滴度明显高于相应孕周的正常值，绝经8 ~ 10周后继续升高。临床上，足月分娩、流产、宫外孕后，hCG往往在4周左右转为阴性。若血清hCG持续高4周以上，或一度下降后上升，可诊断为非葡萄胎后的妊娠滋养细胞肿瘤，也称侵袭性葡萄胎。胎盘滋养细胞肿瘤血清hCG多为阴性或轻度升高，但血清游离HcGβ亚单位常升高。

2.彩色多普勒超声检查

经阴道彩色多普勒超声常被用来检测葡萄胎的特征性超声表现。完全性葡萄胎的典型超声图像如下:子宫明显大于胎龄，子宫内无孕囊或胎心搏动，部分葡萄胎有时可见胎儿或羊膜囊，但胎儿常合并畸形；侵袭性葡萄胎通常表现为子宫内有一个或多个边界模糊的肿块，包括无回声区；绒毛膜癌是一种扩大子宫的异质性肿块，对应于坏死和出血区域，肿瘤可延伸到子宫旁的组织。胎盘滋养细胞肿瘤的特点是胎儿在子宫内存活的可能性，胎盘高回声肿块，肿块通常侵犯子宫肌壁。

3.葡萄胎的治疗和随访

一旦临床确诊葡萄胎，应及时清除宫腔内容物。一般采用吸刮术，术后应定期检查血清hCG水平，以便早期发现滋养细胞肿瘤。对于高危因素患者，比如40岁以上；血液HCG水平超过100万国际单位/升；子宫体积明显大于更年期。卵巢黄素化囊肿大于6cm；刮伤的病理主要是葡萄小水泡(直径小于0.4厘米)；对于复发性复发性葡萄胎，应考虑单药预防性化疗。

不应掉以轻心，妊娠滋养细胞疾病治疗后，应密切随访这些患者，避免“后患”。患者经常会想，既然葡萄胎是良性病变，为什么还要治疗后随访呢？葡萄胎虽然是良性疾病，但却是异常妊娠，不同于普通早孕流产。虽然大多数葡萄胎可以通过清宫治愈，但20%以上的患者可进一步发展为恶性葡萄胎或绒毛膜癌，威胁患者生命。

随访内容包括:血液HCG测定、妇科检查、定期复查b超、胸片或CT检查。还应注意月经恢复、阴道异常出血、咳嗽、咯血等转移症状。随访期间应严格避孕一年。首选避孕套，避免宫内节育器。随访时发现阴道出血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状时；子宫切除术后2个月，血液中绒毛膜促性腺激素水平继续下降，或下降后再次上升。b超检查发现回声异常，尤其是子宫肌层回声异常，可诊断为葡萄胎恶变。化疗要及时。

葡萄胎还能怀孕吗？

很多人会有这样的疑惑:妊娠滋养细胞疾病会影响以后怀孕吗？妊娠滋养细胞疾病不损害妊娠功能，不增加先天性畸形、流产或围产期并发症。而有葡萄胎病史的患者，下次妊娠复发的风险为1%，两次后葡萄胎复发的风险可达20%。研究表明，重复性葡萄胎恶变的几率会增加3-4倍。因此，子宫切除术后应立即进行预防性化疗，以防止恶性转化。虽然葡萄胎患者治愈后比正常人更容易出现反复性葡萄胎，但大部分都可以在以后得到正常的婴儿，所以再次怀孕时不必太过担心。

患者刮宫后应防止感染。定期随访，并严格避孕1年，hCG对数下降阴性6个月后可怀孕，但对数下降缓慢，应延长避孕时间。下次妊娠应在妊娠早期通过超声检查确认为正常宫内妊娠。

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