下消化道出血 下消化道出血的原因和处理

一.概述

消化道出血是常见病，根据出血部位可分为上消化道出血和下消化道出血。以下是对下消化道出血的描述:

下消化道出血是指距十二指肠悬韧带不到50cm的肠段，包括肠、回肠、结肠、直肠疾病引起的空出血，但传统上不包括痔疮、肛裂引起的出血。其临床表现以血为主，轻则仅有大便隐血或黑色粪便，重则便血。

二、原因

(a)肠道恶性肿瘤:

直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤和肉瘤；小肠腺癌；转移性肠癌。

(二)息肉病变:

结肠、直肠息肉；肠息肉；家族性结肠息肉病。

(3)炎症性肠病:

Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性肠炎；非特异性结肠炎；阿米巴大肠杆菌；药物性肠炎。

(4)血管疾病:

肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠道血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤和毛细血管瘤。

(五)憩室病变:

梅克尔憩室；肠憩室病；小肠和结肠憩室。

(6)肛肠疾病:

痔疮，肛裂，肛瘘。

(七)全身性疾病:

传染病:败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。

血液系统疾病:过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网织红细胞增多。

寄生虫病:钩虫病；血吸虫病。

维生素C和维生素K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒。

(八)医源性出血。

(9)其他:

腹内疝；大肠缺血性疾病；腹部外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。

三、临床表现

下消化道少量出血者可能无临床症状，或仅在检测大便隐血试验时发现；少量反复出血可引起贫血，大量持续出血可引起休克。由于多种原因，其临床表现不一致。

(a)肠道肿瘤:

大部分直肠癌和结肠癌在大出血前都有明显的症状，如大便习惯和大便形态的改变、腹胀、腹痛等。约10% ~ 20%的病例可出现急性大出血。

偶尔肝癌侵犯结肠肝曲，宫颈癌侵犯直肠，引起大量便血。

引起便血的其他恶性肿瘤包括淋巴肉瘤和黑色素瘤，但它们远不如癌症常见。

良性肿瘤，如平滑肌瘤，体积大时也会引起便血。

(2)肠息肉:

息肉最常见的年龄在40岁以下，尤其是儿童。

一般有少量或中等量的反复出血，血附着在大便表面。在某些情况下，出血量很大，颜色呈鲜红色。

(3)肠道炎症性疾病:

慢性溃疡性结肠炎并发大出血很少见，约4%。出血前有腹泻、粘液血便或脓便病史，多见于20 ~ 50岁，具有排便后缓解腹痛的特点。

急性坏死性肠炎主要有腹痛、腹泻、便血、毒血症四种症状。血呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。

溃疡性克罗恩病患者可能有便血。出血前常低烧、腹泻、腹痛、压痛。

(4)结肠憩室:

过去认为结肠憩室很少发生出血，除非伴有憩室炎。但近年来已证实，出血也可在无炎症的情况下发生，被认为是老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率与性别无关。

憩室出血多为急性，出血量远多于血管发育不良，因为前者来自结肠动脉的血管分支，后者来自扩张的小静脉或毛细血管。

虽然出血量大，但75%的病例可以自行止血，出血复发率很低。

(5)结肠血管发育不良:

又称结肠血管扩张或动静脉畸形，是老年人的一种退行性疾病，见于60岁以上的老年人。

病灶直径一般在0.5cm以下，多位于盲肠和升结肠。镜下病变由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，从黏膜下层开始，逐渐累及黏膜，最终使整个黏膜充满扩大变形的血管。

临床表现为便血，出血量一般较小，但易复发；

约15%的病例可能会出现大出血，但很少引起休克。

(六)肠道血管畸形:

上述血管发育不良本质上也是血管畸形的一种。多发性静脉曲张常为多发性，位于黏膜下层，直径从几毫米到几厘米不等，常见于食管、直肠和中小肠。

遗传性出血性毛细血管扩张症，又称奥斯勒-韦伯-仁都病，为常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏的毛细血管扩张，导致反复出血。病灶为紫红色点，呈星形或结节状。初期出血症状为鼻出血，约15%的患者在30 ~ 40岁时出现肠道出血症状。

血管瘤其实是错构瘤，位于黏膜下血管丛。毛细血管瘤由小而扁平的血管组成，内衬增生的内皮细胞层，少数为多发性

海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成。弥漫性血管瘤常累及结肠，多见于儿童。病灶可延伸至邻近器官，如膀胱和腹膜后，死亡率高达30%左右。

肠道血管瘤，伴有粘膜和皮肤色素沉着，是一种常见的显性遗传疾病。

这些肠道血管畸形除下消化道出血外无临床特征，诊断主要依靠内镜和血管造影。

(七)结肠缺血性疾病:

由于肠道血管疾病或血液灌注不良。

若伴有感染，则有发热、腹痛、腹泻及少量至大量的结肠直肠出血，称为缺血性结肠炎。

长期缺乏血液循环会导致整个肠壁受损，并发纤维性狭窄或坏疽。

缺血性结肠炎的病因是老年人全身动脉硬化或冠状动脉缺血引起的心肌功能障碍。

主动脉瓣狭窄患者有时伴有消化道出血，这是由心输出量减少和胃肠道缺血缺氧引起的。

(八)门静脉高压症罕见部位的静脉曲张:

门静脉高压引起的静脉曲张最常见于食管和胃底，偶尔发生在从空肠到直肠的罕见部位。如静脉曲张破裂可引起下消化道大出血，同时出现肝脾肿大等门脉高压。

四.诊断和鉴别诊断

下消化道出血多为消化系统疾病所致，少数病例可能为全身性疾病的局部出血，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。

一般来说，出血部位越高，便血颜色越深；

出血部位越低，大便中的血越亮，或者表现为血。

当然也要看出血的速度和数量。比如出血速度快，出血量大，血液在消化道停留时间短。即使出血部位高，大便中的血也可能是鲜红的。

仔细收集病史和阳性体征有助于判断出血原因:

◆如果排便后出现血滴，且不与粪便混合，则多见于内痔、肛裂或直肠息肉；

◆中度便血多见于肠系膜和门静脉血栓形成、急性出血坏死性肠炎、回皮层憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道疾病出血可表现为大量便血，诊断时应加以鉴别。

◆如果血液、粪便中混有粘液，则应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；

◆粪便为脓性或带粘液、脓的血性，应考虑细菌性痢疾、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核；

◆便血伴有剧烈腹痛，甚至休克。应考虑肠系膜血管栓塞、出血坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠；

◆有便血和腹部包块的患者应考虑结肠癌和肠套叠。

◆如果便血伴有皮肤或其他器官出血的体征，注意血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏。

但是在实际工作中，临床诊断往往比较困难，需要进行以下检查:

(a)胃管抽吸

如果提取的胃液中没有血液和胆汁，可以确认出血来自下消化道。

(二)硬性乙状结肠镜检查和肛门指印

直肠和乙状结肠的病变可以直接观察到。Hunt统计显示，55%的结肠癌和4.7% ~ 9.7%的腺瘤性息肉可通过硬性乙状结肠镜检查发现，直肠病变常可通过手指检查发现。

(3)纤维结肠镜检查

内镜已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，检查时可用于活检和切除小息肉，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。这种检查在急性出血时仍可进行，但应推迟到严重出血伴休克时病情稳定后进行。内镜检查假阳性的几率远小于双对比造影。

内窥镜检查在诊断浅表炎性病变方面优于双对比造影。但内镜不能完全替代钡灌肠检查，尤其是结肠双对比检查，因为内镜也有其局限性，如肠镜有时不能完全到达回盲部，观察时有盲点，在肿瘤和炎症引起肠道狭窄的情况下肠镜无法通过。内窥镜检查和双对比检查可以相辅相成。

(4)钡灌肠和结肠双重造影

钡灌肠不能显示结肠微小病变。比如注射钡剂后，通过气囊从肛管注入约1000ml空气。透视下观察肠曲度扩张满意后，可将肛管拉出，患者可转几个360度，使结肠形成良好的双对比显影。采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、仰卧位、俯卧位和乙状结肠斜位摄片。一般可以拍10 ~ 15张，除了显示

(5)选择性血管造影

近年来，它已被广泛应用于消化道出血的检查。然而，选择性血管造影必须通过股动脉插管进行，这是一种侵入性检查及其缺点。

动词 （verb的缩写）治疗方法的优化及疗效分析

休克和快速补充血量是首要任务:

(a)一般急救措施:

(2)积极补充血容量，快速建立静脉通路。紧急输血指征:

◆体位改变时发生晕厥，血压下降15~20mmHg，心率增加10次/min。

◆失血性休克。

◆血红蛋白70g/L或红细胞压积25%。

应根据不同的原因制定治疗计划。如果出血原因不明，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，密切观察血压、脉搏、呼吸和外周循环灌注，准确记录黑色粪便或便血的频率和数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl，脉搏小于每分钟100次。

(3)检查后基本查明出血部位和原因，并进行针对性治疗。

手术的目的是先控制出血。在患者一般情况和局部条件允许的前提下，可以对病变进行更彻底的手术。下消化道出血盲开腹手术失败率可达60% ~ 70%，术中切开肠管逐段寻找出血来源。腹腔污染严重，有时还会衰竭。所以要严格掌握剖腹手术的适应症。

(4)介入放射学治疗通常与选择性血管造影联合进行。

(1)血管加压素的动脉内输注

当选择性血管造影显示造影剂溢出时，加压素通过动脉导管滴注，第一次剂量为0.2U/min。灌注20分钟后，再次检查血管造影以确定出血是否停止。如果出血已经停止，继续使用上述剂量12 ~ 24小时，然后逐渐减少直至停止。此时，将右旋糖酐或复方氯化钠溶液滴入导管中观察，如无再出血，可取出血管造影导管。在出血的情况下，如果加压素的剂量增加到0.4U/min，仍无效者应放弃加压素治疗。一般来说，有效率可达53% ~ 91%，这与出血血管的直径有一定关系。加压素直接作用于血管壁的平滑肌，尤其是外周小动脉，因此对较大直径血管的出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓和心律失常。最近，也有报道称其并发乙状结肠梗死或加压素回流至主动脉引起的一条下肢严重缺血。加压素浓度不宜过高。

(2)动脉栓塞治疗

可以使用各种临时或永久的栓塞材料，例如用于溃疡、糜烂、憩室或创伤性撕裂等的临时栓塞剂。，暂时栓塞的血管在一定时间后可以再通，减少对栓塞部位不必要的损伤；永久性栓塞剂可用于动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张。暂时性栓塞剂包括自体凝块和明胶海绵。前者可在数小时至一天内溶解吸收，后者可持续7-21天左右。永久性栓塞剂包括PVA颗粒和金属线圈。直径大于420μm的PVA颗粒，未发现肠缺血坏死，但直径小于250μm的PVA颗粒对栓塞相当危险。聚合物、硅胶、无水酒精等可以阻断外周血管，引起肠缺血坏死，一般在肠出血的情况下不使用。虽然栓塞治疗仍有梗死的可能，但许多作者认为这种治疗可以帮助不能耐受手术的患者度过危险期。当病情好转时，他们可以进行选择性手术，动脉栓塞的使用应谨慎。

(5)止血剂可以通过静脉注射维生素K1、对羟胺等来使用。或者通过静脉输注与动脉输注相同剂量的加压素。

(6)局部止血治疗在纤维结肠镜检查范围内，出血病灶喷肾上腺素和高铁止血剂，也可采用高频电凝、冷冻或激光止血。

在一些肿瘤病变中，冷冻或激光光凝不仅可以暂时止血，还可以作为姑息治疗。

对于急性下消化道出血的诊断，应首先进行纤维结肠镜检查。钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的情况。但在急性大出血的情况下，尤其是肠腔大出血的情况下，内镜检查往往受限，肠镜难以到达小肠，无法检测到小肠出血病灶。放射性核素显像显示肠出血敏感性高，但特异性太差，出血部位往往不确定，实用价值不大。当钡灌肠、双对比造影、内镜检查未能查出下消化道出血原因，特别是急性大出血、肠道血管畸形、血管发育不良等病例时，选择性动脉造影有其适应症，部分病例可进行介入放射学检查。

参考文献:

1唐骏、张怡筠、何建军、卢小和、荀延平。下消化道出血血管内介入治疗的初步体会。

2陈、傅。肝硬化门静脉高压症上消化道出血的病因。

3蒋波等.胃肠病学，2015版。

4.葛君波等《内科学》，第8版。

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