企业补充医疗保险 你想知道的企业补充医疗保险

近日，集团公司发布了《中铁上海局集团有限公司企业补充医疗保险实施办法》2019年版，为突出重点，让员工更好地理解《新办法》，把握企业补充医疗保险政策，明确权利义务而编制。

什么是企业补充医疗保险？

为进一步维护和提高企业补充医疗保险主要参保人员如职工、退休人员、供养直系亲属的医疗保障水平，集团公司在参保人员享受当地基本医疗保险待遇的基础上(即由当地基本医疗保险统筹基金支付后)，为符合基本医疗保险支付范围的个人支付的医疗费用提供一定补助的医疗保险形式。

企业补充医疗保险待遇涉及哪些群体？

企业补充医疗保险待遇涉及的群体包括:职工、退休职工、职工和退休人员的供养直系亲属以及其他特殊人员。其中不包括外出打工的个人和被刑事拘留(未判刑)的个人。

职工、退休职工和供养直系亲属分别享受哪些企业补充医疗保险待遇？

具体报销范围、起付标准和报销比例见下表:

企业补充医疗保险补贴待遇清单

供养直系亲属必须满足哪些条件才能参加企业补充医疗保险？

(1)父母:

父亲年满60周岁，母亲年满55周岁，双方均无收入来源(或虽领取养老金，但低于当年省会城市最低生活保障标准)。

职工为独生子女，符合供养条件的父母可以申请享受企业补充医疗保险待遇。非独生子女的职工只能选择父母一方享受供养直系亲属的职工补充医疗保险待遇(兄弟姐妹未成年或者已经长大但完全丧失劳动能力的除外)。

(2)配偶:

男年满60周岁或女年满55周岁，且无收入来源(或领取养老金但低于当年省会城市最低生活保障标准)。

(3)儿童:

计划内生育的未满16周岁的子女，或者在普通中学、职业高中就读的子女，或者完全丧失劳动能力在计划内生育的子女。

(4)祖先(外来祖先)父母:

员工父母是独生子女且已经死亡，其祖先(外籍祖先)符合供养条件。

(5)孙子女

员工的子女死亡，孙子的子女不满16周岁，或者虽已满16周岁，但已完全丧失劳动能力，并能证明该员工是其监护人的。

集团公司今年出台的企业补充医疗保险实施办法与以往政策相比有哪些变化？

(1)职工享受的企业补充医疗保险待遇标准由70%提高到80%。

(2)退休职工享受的企业补充医疗保险待遇大幅提高。普通门诊医疗费用原由个人承担的起付标准由1000元降低到800元，补助比例由30%提高到70%，最高补助限额由1000元提高到3000元。

(3)供养直系亲属的职工(退休人员)享受的企业补充医疗保险待遇标准由40%提高到50%。

员工退休后可以为符合条件的亲属办理补充医疗保险吗？

退休人员不得申请享受企业补充医疗保险待遇的新供养直系亲属。职工退休后，经认定的供养直系亲属符合企业补充医疗保险条件的，可以继续为其申请享受企业补充医疗待遇。

急诊或其他地方不能使用医保卡可以享受企业补充医疗保险补贴吗？

参保人在办理急诊或办理基本医疗保险异地就医手续后，疾病发生且医疗费用全部以现金支付后，需携带医疗费用凭证及相关病史等材料到基本医疗保险参保地进行零星报销。基本医疗保险零星报销结算后，可以申请企业补充医疗保险补贴。

职工和退休人员如何申请企业补充医疗保险医疗费用补助？

职工和退休人员需向劳动人事科提供医疗费用凭证及相关材料(出院小结和医疗费用明细清单)，其中医疗费用单次补助金额分别达到5000元和1000元(单位通知个人)，或个人承担医疗费用超过1000元(自费除外)的，由单位提交社保中心审核支付。其余医疗费用通过将当地基本医疗保险信息数据导入企业补充医疗保险信息系统直接结算。

重要说明:无论是否实行基本医疗保险信息数据转换，员工和退休人员在申请企业补充医疗保险补贴时，最好保留医疗费用凭证、病历资料、住院小结、医疗费用明细清单等相关资料！

职工和企业补充医疗保险医疗费用补助案例说明；

员工赵，工作8年，提供一张住院发票，发票总金额6000元，其中2100元由本人支付，100元由本人支付。定点医院门诊发票6张，总金额1300元，其中个人支付金额1000元；另外还有3张非定点医院和药店的发票，总金额800元，个人自付金额800元。

计算方法:

职工住院和门诊费用(非定点医院、药店开具补充医疗保险发票不予补助)合计计算符合补助费用:住院个人自付2100元-个人自付项目100元= 2000元；门诊个人自付金额1000元。

2000元+1000元-1000元免赔额线= 2000元，按80%报销为1600元。当年再次报销时，不扣除免赔额，累计最高补贴限额为1万元。

工龄8年。如果当年公布按工龄分级对应的最高补贴限额为300元，这次达到了小额补贴标准，给予一次性补贴300元。

企业供养直系亲属补充医疗保险医疗费用补助案例说明；

职工李提供了其母亲钱(已参加当地城镇居民医疗保险)住院的发票，发票总金额为6000元。其中个人支付2100元，个人支付项目100元。

合格补助费用:住院自付金额2100元-个人自付项目100元= 2000元。

人民币2000-1000元=1000元，报销比例50%，报销金额500元。当年再次报销住院费用时，不再扣除免赔额，累计最高补助限额为3万元。