腺苷脱氨酶 腺苷脱氨酶测定的临床意义

资料来源:运城中心医院作者:郭文杰

腺苷脱氨酶(ADA)是一种与细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，其功能是催化腺苷水解为肌苷和氨。ADA广泛存在于各种组织中，含量最高的是盲肠、小肠粘膜、脾脏和胸腺，含量较低的是肝、肺、肾、心脏、骨骼肌和神经组织，肝脏中的含量约为小肠的7% ~ 10%。肝脏中腺苷脱氨酶90%溶于细胞质，其余溶于细胞核。此外，血细胞(红细胞、粒细胞和淋巴细胞)中的腺苷脱氨酶活性约为血液中的40-70倍，因此在测定腺苷脱氨酶时应避免溶血。

腺苷脱氨酶试验主要用于肝胆疾病的诊断，其临床意义与谷丙转氨酶相似。但有人认为ADA分子比ALT小，肝细胞受损时比ALT更容易释放到血液中，对于残留疾病和反映急性肝损伤的慢性肝损伤，ADA分子优先于ALT。

1肝病

腺苷脱氨酶是反映肝损伤的敏感指标，可作为肝功能常规项目之一，并与AIT或GGT组成肝酶谱。

1.1用于判断急性肝损伤和残病。急性肝炎时谷丙转氨酶明显升高。腺苷脱氨酶仅低且适度增加。但在重型肝炎中，虽然ALT不高，但ADA往往上升明显。急性肝炎晚期，ADA升高的速率高于ALT，其恢复时间晚于ALT，与组织学恢复一致。那些谷丙转氨酶恢复正常且腺苷脱氨酶持续升高的人往往容易复发或延迟慢性肝炎。

1.2 ADA辅助诊断慢性肝病优于ALT。慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者血清ADA活性明显升高，可以判断慢性肝病的程度。此外，慢性活动性肝炎的活动性明显高于慢性迁延性肝炎。

1.3有助于诊断肝纤维化。腺苷脱氨酶活性的差异与肝细胞损伤关系不大，但与肝纤维化程度有关。肝纤维化程度和腺苷脱氨酶活性增加。

1.4有助于黄疸的鉴别。据文献报道，梗阻性黄疸血清ADA活性明显低于肝细胞性黄疸和肝硬化伴黄疸。

浆膜腔积液的鉴别诊断

国内外研究表明，腺苷脱氨酶诊断结核性渗出液的特异性和敏感性明显优于活检和细菌学。结核性胸腔积液中腺苷脱氨酶活性显著升高，而癌性胸腔积液中腺苷脱氨酶活性未升高，但两者血清腺苷脱氨酶活性无显著差异。

此外，脑脊液中腺苷脱氨酶的检测可作为中枢神经系统疾病诊断和鉴别诊断的重要指标。结核性脑膜炎明显增加，病毒性脑炎没有增加，颅内肿瘤和中枢神经系统略有增加。

临床生化试剂检测中的交叉污染

来源:中国检验医学网

第一类:前一个测试项目中的试剂含有下一个测试项目中待测定的底物。

此时，残留污染物被带入下一次测试，并与本次测试的试剂发生反应，可能导致结果异常。造成这种交叉污染的物质很清楚，可以定量分析。主要项目有:

1.ALT(IFCC法)和AST(IFCC法)含有高活性的LDH，会影响后面的LDH结果。

2.CK-NAC和CK-MB-NAC酶偶联试剂含有高浓度的葡萄糖，会干扰后续的血糖测定，尤其是HK法。

Glu (god法)、UA(尿酸酶法)、a-HBDH、TG、ca(偶氮胂III法)、TC(CHOD- PAP)等。使用磷酸盐缓冲液，这会干扰无机盐的结果(p)。

4.碱性磷酸酶(IFCC-安培法)、CK-纳卡法、CK-甲基溴-纳卡法、甘油三酯(凝胶渗透色谱法)都含有高浓度的Mg2+，会影响Mg2+的测定结果。

5.胆固醇氧化酶法的试剂TC、HDL-C、HDL-C、LDL-C含有胆酸钠，会干扰TBA结果，造成假高。

6.以4NP-G4为底物的AMY试剂中Ca2+浓度高，会影响Ca2+测定的准确性。

7.TG和TC试剂中的LIP会导致LIP的检测结果不真实。

在这种交叉污染单一试剂终点法中，受污染项目的测试结果的增加或减少反映了搅拌棒携带的污染物。由于试剂针带入的前一次检测的干扰物会与下一次检测的试剂发生反应，由于携带量小，反应平衡通常在试剂空(2分钟)的白色部分。双试剂项目的检测结果反映了试剂针和搅拌棒的综合污染。

第二种类型:前一个测试项目的试剂中的某些成分会干扰下一个测试项目中要测定的底物。

引起这种交叉污染的物质是明确的，但与第一种不同，前一次检测留下并带入下一次检测的污染物不是被检测物质本身，而是可以通过其他方式与被检测物质发生反应，或者是显色物质的条带重叠或引起检测条件的变化，如PH值的变化，会给检测过程带来干扰，这种干扰不易定量分析。主要项目有:

1.TC、HDL-C、HDL-C和LDL-C的最终反应是过氧化氢和4-氨基安替比林在过氧化物酶的作用下产生醌亚胺色(505nm)，因此这些项目会相互干扰。

2.TP的检测原理是蛋白质与铜离子形成紫蓝色络合物，在546nm处有吸收峰，在500nm~600nm处有较大吸收；因此，TP试剂可能会影响终点比色测定(如TC、TG、UA等)。)在500nm -600nm波段。另外，TBIL(重氮法)和DBIL(重氮法)产生的偶氮化合物在546 nm处有吸收峰，所以TBIL(重氮法)或D-BIL(重氮法)会干扰TP。

3.ALB (BCG)的检测原理是形成的蓝绿色络合物在578nm处有强吸收，在整个500nm-700nm处有强吸收，所以ALB试剂会干扰后面500nm-700nm波段(如UA等)的终点测色。).

4.ALT的R2(含NADH)和CR的R2试剂(苦味酸，暗黄色)在340nm处有较强的吸收，会干扰340nm免疫比浊终点法(如PA、CRP等)的测定。)，免疫比浊法终点吸光度越低，干扰越严重。

这种类型的交叉污染无法分辨试剂针或搅拌棒带入的污染是否对检测结果有影响，这是两者的综合影响。

其他文献报告:

谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CK、CK-MB和谷丙转氨酶对甘油三酯有影响。

p对UA、CREA、D-bil(钒酸盐法)、D-bil(重氮法)有影响。

谷氨酸(香港)、尿酸、尿素、CREA(JAFF)和茶多酚对钙有影响。

茶多酚对镁有影响；

CK、CK-MB和UA对体育有影响

TC、TG、HDL-C、LDL-C、Glu(GOD)、CREA(酶法)、UA的反应过程中有H2O2，ALT、AST、CK、LDH、CK-MB、a-HBDH、Glu(HK)、尿素的反应过程中有NADH，可能受氧化还原反应影响。

镁试剂中含有EGTA，对钙有影响。

CK和CK-甲基溴含有乙二胺四乙酸，对钙和镁有影响。

A-HBDH含有碳酸盐，影响ca。

CK和CK-甲基溴中含有的乙二胺四乙酸能螯合碱性磷酸酶试剂中的镁离子，从而影响碱性磷酸酶的检测。

心肌梗死的重新定义:检测心肌肌钙蛋白的作用

来源:中国检验医学网

随着我们步入新的千年，急性心肌梗死的相关诊断标准发生了“划时代”的变化。本文旨在对新重新定义的心脏学关于急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的指南进行评论，并与实验室医学学术小组先前发布的相关建议进行比较。临床学术团体提出的一些新建议可能与实验室医学学术团体以前发表的建议不一致。我们将回顾近年来心肌标志物应用指南的出版顺序和进展。

最近，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏病学会(AHA)发表了共识文件，建议应用生化标志物检测MI。急性冠状动脉综合征(ASC)伴缺血症状(如急性、进行性或近期心肌梗死)患者分级的重新定义标准是根据血清(血浆)肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而确定的。在不稳定型心绞痛和无ST段抬高的心肌梗死患者的治疗中，新的ACC/AHA指南认为，在有缺血症状的ASC患者中，心肌肌钙蛋白值升高可以建立无ST段抬高的心肌梗死的诊断，而正常的心肌肌钙蛋白值可以建立不稳定型心绞痛的诊断。

新指南强调了以下临床问题:第一，心肌肌钙蛋白升高提示心肌损伤，但可以是无症状的心肌梗死或无明显症状的缺血性损伤。如果没有缺血性损伤，应考虑心肌损伤的其他原因。其次，心肌肌钙蛋白的升高表明心肌损伤是不可逆的，但这个问题还有待讨论。第三，心肌缺血损伤患者心肌肌钙蛋白升高的程度与预后有关。第四，由于手术的影响，患者可能在经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或心脏手术后心肌肌钙蛋白升高。在接受心脏手术的患者中，没有生化标志物来区分损伤是否是由手术创伤引起的心肌梗塞引起的。无论如何，冠状动脉成形术后或安装支架固定膜手术后心肌肌钙蛋白升高预示细胞缺血性死亡，可认为是MI。

指南还强调了以下检测(分析)问题:一是心肌肌钙蛋白(尤其是心肌肌钙蛋白I)的各种检测方法结果不同，给临床医生和检查人员造成了困惑。标准化将有助于解决其中一些问题。在决定采用某种肌钙蛋白检测方法之前，我们应该仔细阅读相关文献。其次，在阅读了有关临床研究的文献后，要了解关于测定方法的不精确性(CV)、参考范围、可能的分析干扰以及可以使用的标本类型等信息。建议将第99百分位参考范围上限的可接受不精确度设定为CV≤ 10%，这就要求所有与心肌肌钙蛋白检测相关的厂商将各自的检测方法调整到最佳。虽然很少有厂家能满足这个要求，但是如果有一家公司能，心脏病学委员会会要求其他厂家满足这个要求，因为诊断和治疗决策都是基于较低的心肌肌钙蛋白临界值。为了缩短检测和报告结果的周期，最初提倡使用肝素抗凝血浆样本，而不是血清样本。但是最近的研究表明，肝素抗凝血浆和血清样本是通过几种不同的心肌肌钙蛋白检测方法进行检测的，肝素抗凝血浆样本的结果比血清样本的结果更易变，更低。因此，每种检测方法必须对血清和血浆样品都有效。第三，应在症状出现后6 ~ 9小时连续采集血样，测定心肌肌钙蛋白，以确认或排除心肌梗死。第四，如果不能检测到心肌肌钙蛋白，最好选择CK-MB质量检测。早期升高的生化标志物，如肌红蛋白或CK-肌红蛋白亚型，可用于患者疾病严重程度的早期分类，但不能用于确认心肌梗死的诊断。我们完全赞同心脏病学的新指南，也赞同从文献中获得的证据，即心肌肌钙蛋白可以作为诊断心肌梗死、风险程度分类和帮助临床医生调整治疗方案的明确标志物。

从临床角度来看，任何可检测到的心肌肌钙蛋白都明显与临床预后的风险程度有关。cTnT FRISCⅱ研究证明，第99百分位的临界值浓度可用于危险度分级(ctnt ≤ 0.01μ g/l时，12个月内死亡率或急性心肌梗死发生率为8.5%，cTnT≥ 0.01μg/L时为18.0%，p

随着这些新指南的出现，我们认为回顾美国临床化学学会(NACB)和IFCC在1999年发表的心肌标志物应用指南，并将其与ACC/ESC/AHA指南进行比较是重要和及时的。首先，NACB和IFCC的指南都推荐使用两种标记(早期标记和晚期标记)。NACB建议在入院时、入院后2~4h、6~9h和12~24h采集血样，IFCC建议在入院时、入院后4h、8h和12h(或次日早晨)采集血样。ESC/ACC和ACC/AHA指南建议，对于心肌梗死的早期诊断(症状出现后6小时内)，除了后期的明确标志物(肌钙蛋白)外，还应考虑心肌损伤的早期生化标志物(如肌红蛋白和CK-MB亚型)。早期标志物的应用是指采血时间要早，即在入院时和入院后6小时内采血。所以测试学术组和心内科学术组的推荐是一致的。而且，两个学术团体都认识到，如果没有其他早期分类方案，心肌肌钙蛋白检测是必要的，我们同意这一点。美国急诊医师学会推荐了类似的方法。他们建议“CK-MB应在回到基础值后2 ~ 3小时重复测量，或肌红蛋白应在回到基础值后1 ~ 2小时重复测量，以便利用？CK-MB和？肌红蛋白……”。

在WHO原有的诊断MI的标准中，将酶浓度的一系列明显变化作为诊断MI的三个标准之一，另外两个是心电图改变和胸痛等临床症状。随着蛋白质标志物如肌红蛋白和心肌肌钙蛋白的发展，NACB和IFCC的委员会建议心肌梗死的诊断标准应从酶扩展到蛋白质。然而，NACB的建议并没有显著改变心肌梗死的定义，重新定义心肌梗死的诊断标准是心脏病学家的责任，而不是检查者的责任。因此，ESC/ACC委员会联合提出重新定义MI的建议是符合逻辑的。

其次，关于心肌标志物的临界值，NACB和IFCC建议心肌肌钙蛋白应使用两个临界值。低临界值(97.5百分位)表示存在心肌损伤，高临界值表示损伤达到WHO定义的MI程度(由ROC曲线确定)。当时NACB委员会综合考虑了社会学、生物心理学、社会经济学等因素，认为如果降低临界值，将轻度心肌损伤诊断为心肌梗死，会大大增加心肌梗死的发病率。同时，NACB委员会认为，在世界卫生组织或其他临床学术组织如美国心脏协会或美国心脏协会重新定义急性心肌梗死的诊断标准之前，心肌肌钙蛋白应使用两个临界值。ESC/ACC委员会指出，生化标志物分析技术的发展使心梗的诊断更加准确，自应用WHO诊断标准以来，心梗的发病率逐年上升。随着医学技术的发展，心肌肌钙蛋白检测被引入。我们再次同意这一进展。一旦经济、社会和文化权利委员会/行政协调会重新定义的管理信息准则得到广泛接受和充分实施，就不再需要采纳NACB关于设定两个临界浓度的建议。

第三，在确定低临界值时，NACB和IFCC建议使用97.5%的正常健康人，这与其他临床检测方法一致。假阳性率为2.5%。ESC/ACC和AHA/ACC指南认为，第99百分位作为单一临界点，介于NACB和IFCC推荐的低临界值和高临界值之间。将低临界值从97.5%提高到99%的理论依据是降低诊断心肌损伤的假阳性率。心肌肌钙蛋白检测的制造商必须确保其产品和方法达到必要的灵敏度和不准确性(CV≤ 10%)，以满足使用新临界值的要求。虽然不断提高测定精度的过程不是一蹴而就的，但我们仍然强调在较低的检测时限内减少分析不准确性是非常重要的。我们期望每种方法在第99百分位时达到CV≤10%。医疗决策水平的临界点将继续降低。无论如何，随着心肌肌钙蛋白检测方法和精度的提高，将会有更多的临床试验来确定最佳临界值。

最后，NACB和IFCC提出心肌肌钙蛋白是检测心肌损伤的一种新的生化标志物。NACB和IFCC委员会认为，即使心肌肌钙蛋白仅略有增加，不稳定型心绞痛患者也应立即治疗，以将心肌损伤的风险降至最低。其他临床学术团体一致同意这一提议。ACC/AHA将心肌肌钙蛋白作为早期风险分类的较好指标。不稳定型心绞痛Braunwald分类标准中也增加了心肌肌钙蛋白的检测。由于不稳定型心绞痛患者存在心肌损伤的短期风险，血清TnI或TnT的升高被视为将这些患者纳入高危人群的主要标准。澳大利亚和新西兰心脏病协会也将心肌肌钙蛋白列为诊断急性冠状动脉综合征的标志。所有临床学术机构和实验室学术团体都得出结论:心肌肌钙蛋白是诊断ACS、风险分类和治疗指导的最佳标志物。我们完全同意只有心肌肌钙蛋白能满足要求的建议。我们还建议临床医生在使用心肌标志物时，应逐渐改变CK-MB的首选方法。

总之，我们认为要求所有从事医疗的人员，包括临床医生、检查人员、住院医师、医学生、医院管理者、试剂仪器制造商阅读ESC/ACC和ACC/AHA的指南是合理的，因为这些文件将对医学和社会产生深远的影响。我们同意心脏病学新指南的所有结论。本指南完全包含了原发表的学术团体检测指南的内容，认为心肌肌钙蛋白试验是确定心肌梗死诊断的新试验。