pci 冠状动脉介入手术（PCI）

一、病史数据

患者基本信息

姓名:王某某性别:男

年龄:69岁体重:66公斤

参观时间:2017年5月27日

主诉:因“胸闷1周”入院。

当前病史:

入院前一周的夜间睡眠中，患者突然出现心前区闷痛，持续不减。伴随着出汗和烦躁。他赶到医院，被诊断为“冠心病，急性下壁心肌梗死”。他想要急诊PCI。冠状动脉造影显示左主干狭窄50%；前降支近端段80%狭窄，中间段与对角支完全闭塞。旋支近端和远端70-80%狭窄；右冠状动脉开通后闭塞。因为患者表现出明显的心力衰竭，手术风险高，没有给予干预。给呼吸机和药物。在此期间，患者多次出现心力衰竭。所以一周后就被转到我们科室治疗了。

危险因素:高血压、糖尿病。

既往病史:30年高血压病史；糖尿病病史10年；10年脑出血史；阵发性房颤病史(未知)。

个人历史:无烟酒瘾。

体检:

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸19次/分，血压105/65毫米汞柱。自觉，体检配合，半卧位。无嘴唇发绀，无颈静脉扩张，双肺呼吸音粗，双肺底部可听到湿罗音。心脏边界大，心音低，心率均匀，心率102次/分，各瓣膜听诊区未见病理性杂音。腹部柔软，无压痛和反弹痛，肝脾肋下不触及。双下肢无水肿。

实验室检查:

【cTNI】6.1，16.89 ng/ml；6.2，39.88纳克/毫升；6.5、12.29纳克/毫升；6.11，0.90纳克/毫升

【NT-Probnp】4682.23微克/毫升

【血液生化】肌酐83umol/L，血K+4.89mol/L，胆固醇2.5mol/L，血糖5.9 mmol/L。

【血常规】白细胞6.11×109/升，氮53.8%，HGB 133克/升

入院心电图

辅助数据:心脏彩色多普勒超声

左心房前后径42毫米，左心室前后径61毫米，室间隔厚度10毫米，左心室后壁厚度8毫米，右心房前后径36毫米，右心室前后径21毫米，右心室前后径22毫米

左心室功能:EF 33%，FS 16%，SV 69ml

室壁运动+TDI分析:静止时，左前壁和前隔膜中下部室壁运动减少。

CDFI，PW，CW:二尖瓣前叶血流，e峰< a峰

诊断意见:左心增大，节段性室壁运动减弱，主动脉瓣返流少，二尖瓣返流少，三尖瓣返流少，左心功能减退。

二、初步诊断

1、冠心病、急性下壁心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死、心功能ⅲ级

2.高血压3级(极高风险)

3、心律失常阵发性心房颤动

4型和2型糖尿病

5.脑出血后遗症

管理状态:

阿司匹林0.1g qd po

Tigerair 90mg投标订单

单硝酸异山梨酯缓释片30毫克，每日3次

贝那普利5毫克qd po

美托洛尔缓释片，47.5毫克，每日4次

瑞舒伐他汀钙10mg qn po

速尿20毫克iv招标po

螺内酯20毫克qd po

氯化钾缓释片1000bu tid po

第三，冠状动脉造影

成像时间:2017年5月1日(院外急诊)

旋支近、远段狭窄70-80%，血流Timi为3级。

前降支近端段80%狭窄，中间段与对角支完全闭塞，血流TIMI为0级

右冠状动脉开通后完全闭塞，血流Timi为0级

血管造影结论及应对策略；

常规冠状动脉造影显示:

左主干窄了50%。前降支近端段80%狭窄，中间段完全闭塞于对角支，由对角支和旋支供血。旋支的近段和远段70-80%狭窄，侧支发出至右冠和前降支；右冠状动脉开通后闭塞。血管造影后告知患者家属病情，认为手术难度大，风险大，建议患者行冠状动脉旁路移植术。用药。

四、手术过程(1)

运营时间:2017年5月9日

术中用药:术中使用7000单位肝素

外科器械

导管:JR4.0

导丝:PILOT50

气球:2.0×15mm SPRINTER LEGEND；2.0×15mm数控SPRINTER3.0×12毫米数控短跑器

支架:2.5×35mm BUMA；2.5×30毫米BUMA；2.75×30毫米BUMA

反复操作Pilot 50导丝到达右冠状动脉远端，先后送出2.0×15 mm Sprinter球囊和2.5×15 mm NC Sprinter球囊，在10-14ATM预扩张，更换直觉导丝进入右冠状动脉。

将BUMA 2.5×35mm支架、BUMA 2.5×30mm支架和BUMA 2.75×30mm支架依次送到病变部位，前后连接，准确定位后用8-10个大气压的压力释放。

3.0×12 mm NC Sprinter气球膨胀。

经皮冠状动脉介入治疗的结论与分析

打开右冠恢复部分血流。后降支较小，应选择性评估血管情况。左心室后支残余不明显，不能打开。

虽然血管钙化明显，但患者近期有急性疾病史，应是在严重狭窄的基础上急性血栓形成所致。应该有软通道。结合心电图改变，认为右冠状动脉为犯罪血管。右冠病变起始残端明显。估计手术成功率高。因此，PILOT 50导丝可以顺利通过闭塞性疾病。扩张过程中发现右冠病变较硬，远端血管情况不佳，支架保守。但前降支钙化明显，外侧支形成良好，被认为是慢性闭塞，决定选择性介入。

患者为多支血管病变，右冠急性闭塞后对心功能影响较大。这种疾病在药物治疗过程中反复发作。需要开通血管。因此，入院后心功能短期矫正后应及时干预。

随访2个月，病情持续好转，活动增加，日常活动自由。出院两周后，他自愿接受进一步的介入治疗。

五、操作流程(2)

运营时间:2017年7月28日

术中用药:术中使用7000单位肝素

外科器械

导管:EBU3.5

指导丝:SION；GAIA3征服PRO波士顿旋转研磨导丝

气球:2.0×12毫米SPRINTER LEGEND；2.5×15mm数控SPRINTER

波士顿1.5毫米旋转磨头

脚手架:2.5×38mm JHLD；2.75×38mm JHLD；

PCI结果:

在微导管的支持下，先后发送了SION、Gaia第三、conventi on Pro手指导丝，试图通过LAD阻断病变。最后，重复操作盖亚第三导丝，通过左前降支阻断病变至远端。取出导丝，经微导管进一步证实其位于血管的真腔内。

前降支中部病变钙化明显，推送球囊无法通过。冠状动脉内旋转磨削术。16万转穿过病变6次。旋转研磨后没有造影剂渗出。

切换到SION指导丝，通过GW发送2.0×12mm Sprinter气球，对前降支施加12-16ATM压力

预膨胀后退出。将JHLD 2.5×38mm和JHLD 2.75×38mm支架球囊沿GW送至病变处。

前后连接定位准确后，用8-12ATM压力释放支架。

沿GW手指导丝送2.5×15mm NC Sprinter球囊，8-24ATM扩张支架。

经皮冠状动脉介入治疗术后及随访

管理状态:

阿司匹林0.1g，每日

Tigerair 90mg投标

单硝酸异山梨酯缓释片30毫克，每日

贝那普利每日5毫克

美托洛尔缓释片每日47.5毫克

瑞舒伐他汀钙10毫克qn

呋塞米20毫克，每天

螺内酯20毫克，每天

总结和分析

患者为多支血管病变，右冠急性闭塞后对心功能影响较大。这种疾病在药物治疗过程中反复发作。需要开通血管。病人在第一次手术后恢复得很好。

病变复杂，年龄较大，既往有高血压、糖尿病、阵发性房颤、脑出血等病史。，使手术有风险，权衡利弊，担心治疗策略。

结合病史、心电图、血管造影结果判断右冠为刑事血管(右冠远段应为慢性闭塞性疾病)。前降支慢性闭塞。所以先干预右冠，开枝前先降枝。

正向下降分支缺少反向开启条件，所以专注于正向操作几乎是唯一的选择。

前降支钙化明显，2.0球囊不能通过。即使更换小气球，怕肿胀也不好，所以选择旋转研磨。通过病灶前反复旋转研磨6次。

右冠远端血管小，血供重建不完全，旋支严重狭窄。是否需要进一步干预？我们考虑观察病情的变化，以药物治疗为主，而不是积极治疗。

提供病例:潍坊市人民医院第一心内科

王教授

本期编辑:山东大学齐鲁医院(青岛)

王徐