【chd】徐标教授访谈：联合治疗中国证据添新证，依折麦布联合他汀治疗中国T2DM合并CHD患者获益显著

编辑：调脂治疗是2型糖尿病(T2DM)和冠心病(CHD)患者药物治疗的重要组成部分。

近期发表于《国际脉管学》（International Angiology）的一项中国随机对照研究，比较了T2DM合并冠心病的颈动脉粥样硬化（CAS）患者使用阿托伐他汀（20 mg）单药治疗和依折麦布（10 mg）联合阿托伐他汀（20 mg）治疗的有效性和安全性。《国际循环》就该研究的结果及其临床意义等问题采访了南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科的徐标教授。徐教授强调，在他汀治疗基础上加用依折麦布能获得更低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，有望为冠状动脉斑块提供更多的逆转机会。既往PRECISE-IVUS研究采用血管内超声检测也显示，他汀联合应用依折麦布可更有效逆转冠状动脉斑块。因此，应该积极推荐中国T2DM合并冠状动脉疾病患者等极高危群体联合依折麦布进行强化降脂治疗。

《国际循环》：

近期，一项在中国2型糖尿病合并冠心病的颈动脉粥样硬化（CAS）患者中开展实施的随机对照研究在《国际脉管学》发表。研究比较了使用阿托伐他汀（20 mg）单药治疗和依折麦布（10 mg）联合阿托伐他汀（20 mg）治疗的有效性和安全性。您对于研究结果有何看法？

徐标教授：这需要从两个层面来讲。第一个层面是，就降胆固醇治疗而言，与阿托伐他汀单药治疗相比，阿托伐他汀与依折麦布联合治疗可使LDL-C平均降幅增加20%。若两组的入组人群所应用的他汀剂量相同，则加用依折麦布的一组患者LDL-C会降得更低。

这项研究相当于我们过去的ENHANCE研究，其观察的结果或指标是颈动脉内中膜厚度。但是需要强调的是，颈动脉内中膜厚度是动脉硬化，而非动脉粥样硬化的指标，动脉粥样硬化是在内膜内皮与中膜之间存在斑块，与动脉硬化之间存在区别。因此，不能把动脉硬化误认为是动脉粥样硬化。就降胆固醇的治疗方法（如他汀或胆固醇吸收抑制剂）而言，其在降低颈动脉内中膜厚度上是不会获得阳性结果的。这是过去ENHANCE研究设计的一个缺陷或错误。

若研究以颈动脉斑块作为观察指标的话，我相信斑块是可以逆转的。如果我们采用阿托伐他汀与依折麦布联合治疗，就能获得更低的胆固醇水平，例如从该研究可见，与阿托伐他汀单药治疗相比，阿托伐他汀与依折麦布联合治疗可使LDL-C降得更低（前者及后者分别使LDL-C降至2.04 mmol/L和1.67 mmol/L），这就有望缩小斑块体积，这个与我们临床所能预测到的结果相一致的。

我想这样一个临床试验结果可以推广用于所有的血管，而不仅限于颈动脉，例如可以推广适用于冠状动脉。我相信，在他汀治疗基础上加用依折麦布能获得更低的LDL-C水平，有望为冠状动脉斑块提供更多的逆转机会。实际上，我们现在有很多的研究已经证明， 联合治疗是降低LDL的一个很好的选择。鉴于此研究未就斑块的形态学进行研究，若能采用血管内超声对斑块的组织学进行观察研究，就会发现联合治疗后，斑块的稳定性会更好。

《国际循环》：

依折麦布是第一个也是目前唯一的胆固醇吸收抑制剂，其联合他汀为临床强化降脂治疗提供了一个更优的选择。2型糖尿病合并冠心病患者属于极高危患者，请您谈谈针对极高危患者的降脂治疗的看法？

徐标教授：首先，只要患者有糖尿病，就至少属于高危及极高危患者，需要更强化的降脂治疗，将LDL-C水平降得更低。而要想将LDL-C水平降得更低，有不少患者或者说有部分患者单纯采用他汀治疗比较难以实现达标。若患者不是极高危患者，我们的靶目标会相对比较高，如100 mg/dl，这与70 mg/dl就存在显著不同。就100 mg/dl而言，我们应用20 mg阿托伐他汀或10 mg瑞舒伐他汀就能达标；但是，对于有些患者而言，要将其LDL-C降至70 mg/dl或者以下，降低的幅度比较大，此时应用相同剂量的他汀是不够的。因此，我们需要应用更大剂量的他汀，但是我们都知道他汀的不良反应与其应用剂量是呈正比的，更大剂量的他汀会给患者带来更多不良反应。此外，就他汀降LDL-C的效果而言，其降低LDL-C的降幅并不会随其应用剂量翻倍而翻倍。

总的来说，对于糖尿病患者，我们需要将其LDL-C降得更低，而应用高强度、大剂量他汀会增加不良反应。他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合治疗无疑有助于促进更多患者达标，且可避免大剂量他汀所带来的不良反应。我认为，对于极高危患者而言，联合治疗有很多好处，可实现“一加一大于二”的降LDL-C效果。因此，我个人特别支持和推荐在极高危患者中选择他汀联合依折麦布治疗来更显著地降低LDL-C，为极高危患者带来更多获益。

《国际循环》：

刚刚发表在《国际脉管学》的研究是在中国患者中进行的。随着越来越多的中国患者降脂联合治疗证据的发表，请您谈谈针对中国患者降脂治疗未来的展望？

徐标教授：心血管事件风险和LDL水平相关，目前循证学证据也支持他汀可通过降低LDL-C实现临床获益，可减少ASCVD的发生及心血管死亡等。但是，鉴于降胆固醇治疗“低一点，好一点”的理念，在他汀治疗基础上联合胆固醇吸收抑制剂能更显著地降低LDL-C、为患者带来更多获益，且不良反应更少、患者更易于接受，这无疑是一种很好的选择。

此外，中国人群相较于西方人群对于他汀的敏感性更高。我们自己的观察也发现，他汀引起的肌病（肌痛、肌炎、肌溶解）在中国人群中的发病率要比西方人群多一点。另外，中国是一个肝炎大国，对于携带乙肝表面抗原的患者而言，应用他汀会相对不太安全。此外，中国是一个饮酒大国，很多患者存在脂肪肝，应用他汀后容易出现转氨酶增高。而转氨酶一旦增高，患者就不愿意接受他汀治疗。这就给我们的强化降脂治疗带来了困难。

因此，我认为对于中国人群而言，采用中等强度他汀联合依折麦布，一方面有助于实现极高危患者强化降脂治疗的需求，另一方面有助于避免大剂量他汀所带来的不良反应，提高患者的依从性。因此，我积极推荐联合治疗。这实际上与高血压的治疗一样，在单药治疗无法将血压控制达标的时候，我们一般不会仅靠不断增加其剂量，而是会选择联合治疗。从药理角度来讲，降脂采用联合治疗肯定要比他汀单药治疗剂量翻倍能获得更好的疗效和更少的不良反应，这是未来的治疗方向。

专 家 简 介

徐标教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

南京大学医学院附属鼓楼医院主任医师、教授、博士生导师，现任南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科行政主任。南京大学、南京医科大学、中国药科大学教授。南京大学、南京医科大学博士生导师。

学会任职：国际心脏研究协会、美国心脏研究学会会员、美国介入心脏病学会委员、中国医师协会整合心血管病学会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会常务委员、中国高血压联盟常委、海峡医药卫生交流协会心血管专业委员会常委、中华医学会实用介入技术推广培训中心副主任、中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员、中国老年医学学会心血管病分会委员、江苏省心血管病学会候任主任委员兼冠脉学组组长、江苏省中西医结合学会心血管分会副主任委员、江苏省医师协会心血管内科医师分会副主任委员、南京市心血管病学会主任委员。

杂志编委：Circulation： Peer Reviewer、Cardiovascular Diabetology： Peer Reviewer 、IJBM International Journal 、中华高血压杂志编委、中国动脉粥样硬化杂志编委、《江苏医药》等杂志编委和审稿人、南京医科大学学报编委、实用心电学杂志常务编委、1997年起先后3次赴英国St. Thomas医院和Guy医院作高级访问学者，享受国务院政府津贴。

（来源：《国际循环》编辑部）

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