百川论坛 前沿与规范并重，“百川荟——肝癌多学科诊疗论坛”助力肝癌诊疗水平提升

中国肝癌发病率很高。全球新增肝癌病例一半以上发生在中国，80%确诊为晚期。肝癌具有很大的异质性，往往需要多种手段并行的综合治疗方案。近年来，随着肿瘤免疫治疗的快速发展，其在肝癌治疗中的应用越来越受到重视，为中晚期肝癌的诊断和治疗提供了新的形势。

为了促进临床经验的充分交流和肝癌多学科诊治的最新研究进展，我们将继续与医院和部门携手，帮助提高肝癌的诊治水平，造福广大患者。9月24日，“百川汇——肝癌多学科诊疗论坛”在中医论坛易生APP拉开帷幕。来自中国科学技术大学第一附属医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、复旦大学附属肿瘤医院的三支MDT团队齐聚云端，进行学术交流和讨论。

中国科学技术大学第一附属医院刘教授在致辞中表示，“百川汇——肝癌多学科诊疗论坛”搭建了线上线下相结合的学术平台。来自三家医院的MTD团队齐聚云端，分享刚刚结束的ESMO会议的进展，围绕具体案例展开跨学科空、交叉空。南京大学医学院附属鼓楼医院孙北成教授指出，实施靶向联合免疫等综合治疗是近年来肝癌等实体肿瘤领域最重要的进展之一。希望通过案例讨论和经验分享，让临床医生加深对肝癌综合治疗的认识，将我国肝癌的治疗水平推向一个新的高度。复旦大学附属肿瘤医院王璐教授在致辞中再次对多学科讨论式学习模式表示肯定，并对获得临床诊疗经验充满期待。

中国科技大学第一附属医院MDT团队

南京大学医学院附属鼓楼医院MDT团队

复旦大学附属肿瘤医院MDT团队

第1节

前沿视角对话ESMO2020

在最近结束的2020ESMO年会上，中国科技大学第一附属医院的孙玉贝教授首次介绍了肝细胞癌相关的临床研究进展。首先，在局部治疗方面，最新的临床研究表明，对于大块且不能切除的HCC，奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙在整体疗效和安全性方面均优于经导管动脉化疗栓塞；对于门静脉癌栓患者，HAIC联合索拉非尼可提高患者生存率，且安全性尚可。LEAP-012研究和ALTER-H-004研究的结果有望在TACE联合全身治疗中得到应用。在系统治疗方面，不能接受阿替珠单抗治疗的不能切除的HCC病患者可以从接受阿替珠单抗+贝伐单抗中获益。免疫疗法结合抗血管治疗在HCC已经成为一种趋势。肝癌治疗生物标志物的探索已成为目前的研究热点，尤其是与免疫治疗相关的生物标志物；免疫细胞的特定亚型逐渐显示出成为有效标记的潜力，但需要更多的研究来证实它们。

第二节

案例分享和讨论

典型案例讨论一

在病例分享会上，南京鼓楼医院的殷瑛教授介绍了经导管动脉化疗栓塞后靶向联合免疫治疗对肝癌破裂的疗效。患者为41岁男性。2020年4月8日因右上腹持续疼痛入院，前一天无明显诱因。4月7日，当地医院的上腹部CT检查显示，肝脏被破裂出血占据。他有慢性乙型肝炎史，没有接受常规抗病毒治疗。病人在急诊室接受了TAE的治疗。诊断为:原发性肝癌伴破裂出血，CNLCIIIa期，PS评分0，Child-Pugh评分5/a；局限性腹膜炎；慢性乙型肝炎。

之后结合《中国恶性肿瘤相关急腹症多学科管理专家共识》，通过多学科讨论制定治疗方案:靶向联合免疫治疗后手术治疗；在靶向联合免疫治疗后，患者接受二次手术切除，随后进行综合治疗，并接受抗HBV治疗和支持性治疗。患者于6月24日接受手术切除。术后病理显示肿瘤组织明显坏死，坏死范围约为98%。本病例提示，TAE联合抗PD-1抗体等分子靶向治疗可能是治疗肝癌破裂出血的有效策略，其疗效有待临床研究进一步验证。

中国科学技术大学第一附属医院的鲁东教授评价说，该病例的介入手术非常成功，达到了止血等既定的治疗目标。但由于肿瘤破裂出血，存在腹腔内种植和肿瘤细胞远处播散的风险，治疗首选靶向药物。现有证据表明，免疫治疗结合靶向治疗比靶向治疗或单独免疫治疗具有更好的疗效。因此，将两种方法结合起来，将会给临床医生在TAE或手术的基础上多一个保护患者的武器，最终达到1+1+1 > 3的治疗效果。

中国科学技术大学第一附属医院的葛宁教授认为，本案可以分为三个过程。在第一个过程中，肝癌破裂出血后，急诊科进行了积极的TAE止血治疗，取得了良好的效果；第二阶段，采用免疫与靶向相结合的治疗策略，进一步降低患者的肿瘤；第三阶段是局部外科的发展。葛宁教授指出，哪些患者更容易出现肿瘤破裂出血，这是一个需要临床观察总结的问题。比如这个病例是长期乙肝患者，这类患者可能有较高的肿瘤破裂风险，临床上需要积极预防。此外，放疗也可以作为局部治疗的有益补充。

典型案例讨论之二

中国科学技术大学第一附属医院王继洲教授首先指出，靶向联合免疫治疗给许多晚期肝癌患者带来了希望，并使“肝癌转化疗法”的概念逐步提出。我国肝癌负担较重，近80%的患者在首次确诊为原发性肝癌时处于进行期，即失去了局部治疗的机会。对于这类患者，能否通过系统治疗获得手术机会，是临床有待探讨的重要课题。王继洲教授分享了3例不能手术的原发性HCC病患者的治疗过程。3例患者均接受了靶向联合免疫治疗，取得了满意的效果。但与此同时，关于靶向联合免疫治疗的临床实践仍有许多问题需要深入探讨，如根治术后治疗方案的选择、疗程的选择等；掌握手术和停药时机，局部治疗的干预时机和作用。

南京大学医学院附属鼓楼医院孙北成教授在评论中指出，首先要设计好的临床研究，有助于了解某种治疗的具体机制。在接受治疗之前，肝癌患者的病理资料非常重要。比如对于接受转制治疗的患者，可以在手术前后对病理标本进行与免疫相关的基础研究，这可能为以后的药物选择提供更大的空范围。

复旦大学附属肿瘤医院的王璐教授指出，在肝癌治疗领域，根据肿瘤的生物学特性，建立多学科的诊疗模式，进行综合治疗是非常重要的。学科团队之间的协作和讨论是提高疗效和改善患者预后的根本。

典型案例讨论三

复旦大学附属肿瘤医院王龙荣教授介绍一名41岁男性，有乙肝病史，无抗病毒治疗。影像学评价显示左肝弥漫性肝癌，门静脉主干及其分支癌栓形成，肝左、中静脉浸润，门、腹膜后多淋巴结，肝硬化腹水。

根据《2019版原发性肝癌诊疗标准》，患者被确诊为原发性肝癌，进入诊疗过程。患者符合直接手术条件，但考虑到远期预后，先给予拉米夫定+替瑞单抗治疗。治疗2个半月后复查腹部增强CT，发现肿瘤明显消退，达到部分缓解。之后，患者接受了扩大的左肝切除术和门静脉血栓切除术。术后病理报告显示，患者左肝无明显肿瘤，肿瘤退缩至数个活动小结节，大小0.5cm ~ 3cm，未见淋巴结转移。门静脉癌栓显示完全坏死组织。术后继续按原方案治疗，随访3个月未发现肿瘤复发。病人还在随访过程中。

孙北成教授充分肯定了这个病例，因为患者初始肿瘤负荷量较大，但最终得到了手术切除的机会。南京大学医学院附属鼓楼医院陈军教授指出，该病例经靶向联合免疫治疗后，肿瘤残留和门静脉癌栓坏死较少，提示该治疗方案对血管内肿瘤有效。目前，我们对免疫治疗的评价还处于探索阶段。今后可以更加关注肿瘤残留病灶的免疫微环境，为今后的治疗提供理论依据。中国科学技术大学第一附属医院李磊教授介绍，2019年12月，中华医学会肝脏病学分会和中国传染病学会调整了慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南，对于失代偿期肝硬化或确诊肝癌患者，只要血清学表面抗原阳性，就应立即开始抗病毒治疗，这是手术团队需要更新的思路。孙玉蓓教授指出，靶向联合免疫治疗给了难治性晚期肝癌患者一个再生的机会。术中患者发现肿瘤缩小良好，门静脉癌栓完全死亡。从肿瘤学家的角度来看，认为一旦患者符合手术条件，就需要考虑手术治疗以及术后需要进行多长时间的辅助治疗，这是未来临床研究需要回答的问题

孙北成教授在总结中指出，三个MDT团队的所有病例都一致提出了靶向联合免疫治疗的治疗方法。对于外科医生来说，不仅要做“外科医生”，以后更要注重系统治疗。靶向联合免疫治疗仍存在许多临床问题，需要从未来的临床研究中得到答案。