慢性甲状腺炎 细说慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)，又称桥本甲状腺炎(HT)或桥本氏病，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病(AITDs)，也是原发性甲状腺功能减退的主要原因。HT是一种由遗传和环境因素引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。其发病机制尚未完全了解。目前认为是多基因遗传病，其关键因素是自身免疫，可与其他自身免疫性疾病共存。其病理特点是甲状腺内淋巴细胞和浆细胞大量浸润，甲状腺组织纤维化。严格来说，这是病理诊断。我们临床诊断的大多数桥本氏病是没有病理结果的临床诊断。

不同的桥本病人有不同的临床表现，其甲状腺功能可以是甲亢、正常、甲减。特别是在一些甲亢患者中，有时很难区分桥本甲亢和格雷夫斯甲亢。

首先说一个实际门诊。这是一个年轻的育龄妇女，心悸多汗，大便正常，月经正常，没有其他不适。门诊偶尔检查甲状腺功能，结果如下:

这是第一次门诊检查的结果:

根据她的病史、临床表现和检查结果，我当时考虑的是桥本，没有治疗，建议定期复查甲状腺功能。这是定期复查后甲状腺功能的数值变化。

FT3

(1.8-4.1)

FT4

(0.81-1.89)

T3

(0.66-1.92)

T4

(4.3-12.5)

TSH

(0.38-4.34)

2013-10-23

4.41

1.697

1.531

12.72

0.01

2014-1-16

5.3

1.659

1.479

12.54

0.007

2014-2-24

4.55

1.592

1.392

12.15

0.008

2014-4-2

3.57

1.234

1.190

10.26

0.007

2014-6-13

2.24

0.87

1.00

6.34

0.432

2014-9-4

2.55

0.974

0.939

7.8

1.21

从表中可以清楚地看到，原来的高T4和FT3逐渐降低，TSH逐渐升高。五个月后，一年级的工作完全正常。这是桥本甲状腺功能的典型变化过程。有些人可能会在一段时间后变得甲状腺功能减退。当然，有些患者可能会一次又一次地变成甲亢。

桥本是甲状腺功能减退最常见的原因。据文献报道，每年约有5%的桥本氏甲状腺功能患者发生甲状腺功能减退。女性的发病率是男性的10 ~ 20倍，尤其是30 ~ 50岁，产后女性更容易发生。桥本也是儿童散发性甲状腺肿最常见的病因，但在我国的具体发病率并不十分清楚。

桥本发病是可以隐藏的，体检发现很多人。也发展缓慢，早期表现往往不典型。

临床表现各异

(1)很多患者是因为甲状腺肿来看病的，表现为无症状的甲状腺肿。甲状腺超声显示甲状腺弥漫性、分叶状或结节状增大。有些人可能有颈部异物感，喉咙不适，轻度吞咽困难，颈部压迫感。

(2)甲亢:代谢亢进，如心悸、出汗、乏力等。部分患者在胫骨前有眼睑水肿或黏液水肿，眼球突出。机能亢进症状类似于格雷夫斯病，意识症状可能比单独的格雷夫斯病轻。一些患者出现短暂性甲状腺功能亢进，这主要是由卵泡破坏和甲状腺激素释放到血液中引起的。

(3)80%患者的甲状腺功能可以在相当长的时间内保持正常，而在中晚期，由于免疫反应对甲状腺组织的持续损害，如畏寒、心动过缓、脱发、大便干燥、水肿等，导致甲状腺功能低下。

(4)常伴有其他自身免疫性疾病。门诊经常可以看到免疫科转诊的患者，往往并发系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

如果桥本症伴有爱迪生氏病、1型糖尿病、性腺功能减退、恶性贫血、特发性甲状旁腺功能减退、重症肌无力等疾病，则应考虑自身免疫性多发性内分泌腺瘤病(APS)的可能性。

桥本氏诊断自身抗体的测定是重要的证据。主要有两种抗体(TPO-Ab，TG-Ab)。大多数患者血液中TG-Ab和TPO-Ab的滴度明显升高，并可持续较长时间。目前认为血清TPO抗体诊断桥本甲状腺炎的敏感性高，特异性高，最好两者同时测定。

甲状腺超声也是诊断桥本氏病的重要手段。b超可显示弥漫性增大或结节状增生、增大、回声不均匀、常见低回声等。也可显示从小(增生)到大(甲状腺肿)的各种颗粒状或散在结节，腺体表面不规则，甚至多发性甲状腺结节。

有一些可行的细针吸取细胞学(FNAC)临床诊断不明确或难以诊断甲状腺良恶性结节。FNAC操作简单，有助于术前明确诊断，避免误诊。

治疗原则:桥本不根治，治疗的主要目的是纠正甲状腺功能异常，减少甲状腺明显肿大。虽然这种疾病是器官特异性自身免疫性疾病，但由于激素的副作用和停药后容易复发，一般不使用糖皮质激素治疗。

甲状腺功能正常的桥本一般不需要特殊治疗，应适当摄入碘，避免高碘食物和药物(包括中药)。对于甲状腺明显肿大的患者，尤其是有明显压迫症状的患者，可给予甲状腺激素制剂或短期使用糖皮质激素。

桥本氏甲状腺功能减退症患者需要用甲状腺片或L-T4进行长期替代治疗，通常从小剂量开始，部分患者需要终身替代治疗。