误用自来水洗肾 误用自来水洗肾致患者受影响？台大医院：误接管与病患死亡无关

台大医院重症监护室来的洗肾管道接错了，应该接RO反渗透水的孔接普通自来水，自来水误输入患者体内。6名患者受到影响，其中一人在几天后死亡，怀疑与连接错误有关。对此，台大医院指出，目前的证据显示，错误接管与患者死亡“无关联”，但第一时间完成审查，系统化流程和设备完全纠正，同时家属积极解释并道歉。

 

近日，台大医院重症监护室因洗肾机连接孔字迹模糊，疑似意外使用了另一条未经处理的普通自来水管道。医务人员发现连接错误后，立即改回正确的管道，并向医院报告。

台大回应 接错管与死亡无相关 据指出，整起事件共有6名重症患者受影响，事后部分患者出现发烧，其中1人则在数日后过世，由于时间点相当接近、敏感，引发家属质疑，但经院方初步研判，患者死因应和自身重症有关，与管线接错无太大关联。

据内部相关人员介绍，虽然医护人员接错了管道，但透析机对透析膜仍有最后的保护措施。从临床角度来看，错误的管道可能会使自来水中的不纯物质跑进肾透析患者体内，但影响有限，不一定会造成立竿见影的危害。但是，不应该出现错误的管道，必须进行审查。

昨天晚上，台大医院回应称，平时会对所有异常事件进行报告和改进，该案确实在第一时间完成了复查，彻底纠正了系统流程和设备，同时主动向家属解释和道歉。

实在太扯 北市卫生局介入调查

至于其中一名患者是否因管道连接错误而死亡，台大强调，是否存在多种因素，是时间序列还是因果关系，这是实事求是精神所验证的，但目前的证据显示，两者并无关联。

台大强调，专业医疗团队会持续观察相关患者的随访情况，给予最好的医疗照顾，并会进一步复查；至于是否处罚失职人员，NTU方面没有做太多解释。

卫生福利部和北市卫生局已介入此次严重乌龙事件的调查。卫生福利部表示，已要求卫生局调查澄清真相后才能做后续处理。医学界人士称之为疯狂，但他们认为错误的连接不应该导致死亡。然而，这仍然取决于调查，NTU应该更详细地解释这一点。

延伸阅读警惕肾病发出的“小信号”

如果说心脏是我们身体的能量泵，大脑是指挥中心，那么肾脏就是24小时的污水处理厂。一旦肾脏开始松懈，体内的代谢废物和多余水分就无法排出，营养物质也无法得到合理的吸收和利用，严重时可能危及生命。

韩敬言说，近年来，肾病患者越来越多。单从生活方式来看，肾病与高盐饮食、高蛋白饮食、水太少、尿频、感冒有关。肾病可以给人发出很多信号，比如水肿，尤其是早上醒来发现眼皮或者脚肿了，建议尽快去医院检查尿常规，根据尿常规进一步检查。头痛、精力不足、睡眠不好、记忆力减退，可能是肾病合并高血压的症状。皮肤瘙痒，恶心呕吐，食欲不振等。可能是中度到重度肾病的信号。

其实肾脏疾病的初步筛查并不难，在医院做个尿常规就能提示很多问题。但说到肾病治疗，就要根据不同的类型来治疗。韩敬言说，随着近年来糖尿病患者的快速增加，糖尿病肾病患者越来越多。糖尿病肾病是继发于糖尿病的一种肾病，已逐渐成为导致终末期肾功能衰竭和尿毒症的主要疾病。西医主要强调低蛋白饮食，降糖、降压、降脂治疗。从中医角度看，糖尿病属于“糖尿病”，所以糖尿病肾病是继发于糖尿病的“尿浊”、“水肿”、“饱胀”、“肾疲劳”，这也与古代所谓的“肾消”密切相关。糖尿病肾病患者以虚损为主，多为内热伤阴耗气所致，导致气阴两虚，阴阳两虚。

韩敬炎说，中医根据早期、中期、晚期肾功能不全的不同病机特点治疗糖尿病肾病。早中期糖尿病肾病患者重在益气活血补肾。气血不足，甚至气血阴阳不足，在糖尿病肾病晚期肾功能不全患者中较为常见。单纯补肾往往难以达到良好的疗效，所以要同时强调脾胃。

当然，糖尿病肾病患者除了积极治疗外，还要注意心理护理、运动和饮食护理。比如早期糖尿病肾病患者要尽量少吃或禁食豆类，适当减少主食。增加优质蛋白质，如牛奶和鸡蛋。中期糖尿病肾病患者应控制蛋白质的总摄入量，避免食用豆类，严格限制主食；如果出现水肿，吃低盐饮食。牛奶和鸡蛋蛋白是晚期糖尿病肾病的主要蛋白质，植物蛋白最少。