aecopd AECOPD国内外指南有啥不同？协和专家这样说……

蔡柏强教授客观公正地讲述了中外导游的差异。

在2019年呼吸系统疾病与美国胸科学会国际会议上，中国医学科学院北京协和医院呼吸内科蔡百强教授与我们分享了国内外慢性阻塞性肺疾病急性加重指南的差异。

蔡柏强教授

蔡教授幽默地说:“不得不说，我们都是‘高产专家’。从2012年到2019年的七年间，中国专家关于AECOPD的共识已经出版了五个版本，其中包括一个英文版本。从2015年到2017年的两年间，国际AECOPD相关指南也出版了三个版本。”

5位国内专家的共识:

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家共识

中国慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家共识

慢性阻塞性肺疾病急性加重——中华人民共和国专家共识

中国慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家共识

慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治疗中国专家共识

三位外国导游:

预防慢性阻塞性肺疾病急性加重——美国胸科医师学会和加拿大胸科协会指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重的管理-欧洲呼吸协会/美国胸科协会指南

慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防——欧洲呼吸协会/美国胸科协会指南

国外指南，预防为主

“我在国外参加会议的时候，发现外国人谈的AECOPD既不是诊断也不是治疗，而是预防措施。但预防措施与稳定治疗COPD有很大区别。”

预防慢性阻塞性肺疾病急性加重——美国胸科医师学会和加拿大胸科协会指南，采用PICO方法提出三个关键问题并回答。

慢性阻塞性肺疾病急性加重的预防——欧洲呼吸协会/美国胸科协会指南也比较简洁，主要提出了5个问题，并给出了相应的答案。

1.口腔粘液溶解剂预防慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.为了防止慢性阻塞性肺疾病的急性加重，在未来，拉马疗法优于LABA单一疗法

3.罗氟司特可以预防将来急性加重

4.氟喹诺酮类抗生素不能作为未来预防急性加重的靶向治疗

5.大环内酯类抗生素可以预防未来急性加重

“后来，我发现他们这样做是有道理的。因为稳定期处理好了，AECOPD的数量就会减少，所以这是最好的预防措施。”蔡白强教授说。

国内外的指南和药物治疗是不同的

1.关于糖皮质激素的应用

2017年GOLD报告推荐应用AECOPD激素:泼尼松30-40 mg/d，泼尼松40 mg/d，连续5天而不是10-14天。然而，当世界各地的学术团队讨论AECOPD的治疗方案时，推荐的激素剂量和治疗过程是有差异的。

表1:糖皮质激素在1:AECOPD中的推荐剂量和疗程比较

2.关于茶碱的应用

支气管扩张剂是治疗AECOPD的首选药物，AEC OPD通常是单一吸入短效β2受体激动剂或吸入短效抗胆碱能药物的组合。静脉注射甲基黄嘌呤有显著的副作用，2019年GOLD报告不建议在AECOPD患者的治疗中使用甲基黄嘌呤，这一点值得关注。

但是，国内AECOPD专家的共识仍然建议静脉使用甲基黄嘌呤:

这些药物都是二线药物，适用于短效支气管扩张剂疗效不佳和部分严重AECOPD的患者。虽然茶碱在扩张支气管方面不如β2受体激动剂和抗胆碱能药物有效，但如果在用β2受体激动剂和抗胆碱能药物治疗12-24小时后病情仍未改善，可加入茶碱。

3.关于抗病毒药物的应用

慢性阻塞性肺疾病患者感染鼻病毒后，气道菌群发生变化，细菌负荷增加，尤其是流感嗜血杆菌明显增多。大约25%的AECOPD患者存在病毒和细菌混合感染，且这些患者一般病情较重，住院时间明显延长。

冬季由于气温较低，呼吸道感染患病率增加，AECOPD发病率明显上升。关于抗病毒药物在AECOPD治疗中的应用，我们先来看看国外指南的观点。

GOLD历年的战略报告都没有提到AECOPD需要抗病毒治疗。GOLD仅表明COPD急性加重多为呼吸道病毒感染所致，空气污染空等环境因素也可诱发和/或进一步加重急性加重。目前分离出的最常见的病毒是鼻病毒。

2017年ERS/ATS AECOPD指南涉及抗生素、糖皮质激素、无创通气等。，完全没有讨论抗病毒治疗。

2011年欧洲呼吸学会发布的《成人下呼吸道感染诊疗指南》明确指出，对疑似流感感染的AECOPD患者，不建议进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状不足2天且处于流感爆发期的高危患者。

国内专家的共识观点与欧洲呼吸学会2011年发布的指南基本一致。

目前不推荐抗病毒药物治疗AECOPD，虽然病毒感染在AECOPD的发病机制中起重要作用，尤其是鼻病毒。然而，目前还没有抗病毒药物被批准用于治疗鼻病毒感染，特别是由鼻病毒感染引起的AECOPD。

疑似流行性感冒的急性冠状动脉综合征患者接受经验性抗病毒治疗时，需要注意发病时间。

但在2019年中国专家关于AECOPD抗感染治疗的共识中，似乎提出了不同的观点:

流感病毒诱发疑似AECOPD的患者，特别是具有典型流感症状的高危患者，如发热伴全身乏力、肌肉酸痛、咳嗽剧烈而无脓痰，可在发热48 h内使用基于神经氨酸酶抑制剂的抗流感病毒药物进行治疗。

但蔡柏强教授认为，目前对流感感染慢性阻塞性肺疾病的临床研究还很缺乏，很多研究已经证实，流感并不增加AECOPD的风险，因此神经氨酸酶抑制剂仍有疑问。根据现有证据，除了每年接种疫苗外，很难提出建议。

摘要

蔡教授在报告最后强调:“要科学解读临床专家的共识和指南，解读时要与时俱进。”当今社会，随着科学技术的飞速发展，新的思想和技术层出不穷。阅读共识指南应以专科和疾病的最新研究来指导临床诊断和治疗。

因为临床专家的共识或指南，无论诊断还是治疗，共识和指南大多是基于疾病发生发展的共性。它适用于大多数患有某种疾病的患者，而不是所有患者。

必须明确的是，共识或准则不等于自然科学公式、定理、定律，也不等于金科玉律。他们不应该墨守成规，墨守成规。他们应该根据每个病人的具体情况独立思考和分析，进行个性化治疗。这才是真正的精准医学。

专家简历

蔡柏强教授

中国医学科学院北京协和医院呼吸内科主任医师。曾任北京协和医院呼吸内科副主任、主任，中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病组顾问。

《中国医学科学院学报》编辑委员会；基础与临床科学杂志编委，协和呼吸疾病等十三部学术专著主编。

本文来源:医用呼吸通道

讲师:中国医学科学院北京协和医院蔡柏强教授

内容安排:ISRD自动测试系统报告组

主管编辑:陈

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